Фибрилляция и трепетание предсердий мкб 10

Профилактика заболевания

Одной из самых главных опасностей при таком недуге является вероятность образования сгустков крови в сосудах, этим самым повышается вероятность того, что вас настигнет инсульт. Но в не в зависимости от вида заболевания лечение должно осуществляться в стационаре.

Справка! Первичная профилактика предполагает устранения главного заболевания. Мерцательная аритмия представляет собой дополнительную болезнь, то есть ту, которая исходит от главной (пороки сердца, гипертония и многие другие болезни сердца).

Традиционные методы

Очень важно после обнаружения данного заболевания перейти исключительно на здоровый образ жизни. Сюда относится правильное питание, исключение всех вредных привычек и другие клинические рекомендации. Также в некоторых ситуациях прописана диета в плане снижения количества жиров животного происхождения.

https://www.youtube.com/watch?v=lyQvOpT5Ze0

Физические нагрузки в данном случае могут оказывать как положительные свойства, так и негативные. Чрезмерно заниматься спортом в данном случае запрещается, а вот умеренные зарядки по утрам одобряются.

Вредные привычки, как уже уточнялось выше, необходимо исключать по максимуму.

Для того чтобы устранить все возможные приступы нужно наладить свой эмоциональный фон и полностью предостерегать себя от стрессов. В большинстве случаев для этого часто прибегают к использованию тех или иных медицинских препаратов.

Нужно сделать все чтобы вернуть себе нормальную массу своего тела{amp}lt;, а также правильное количество глюкозы и других компонентов в своей крови. Если же у больного диабет, то нужно максимально качественно следить за уровнем сахара в крови и стараться держать его на подобающем уровне. Если же ваша масса тела далека от идеала, то нужно прибегнуть к диете, чтобы снизить непосредственный вес.

К нетрадиционным методам относят применение народной медицины, в частности средств на основе трав. Рецепты в таких случаях очень просты и доступны каждому. Можно взять 5 грамм боярышника и залить его кипятком. Дать такому настою проварить около 15 минут. После того, как настойка остынет ее нужно процедить и убрать все лишнее из нее. Использовать лечебный препарат за пол часа до приема пищи.

Также можно применить любисток, соединив с боярышником и календулой. Все это заливается кипящей водой. Настойку нужно применять 6-7 раз в день по одной ложке.

  • Выбор препарата из класса НОАК для первичной профилактики инсульта и
    тромбоэмболий у больных с ФП/ТП осуществляется врачом на основании
    оценки индивидуального риска ИИ и геморрагических осложнений, а также с
    учетом предпочтений пациента.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности С)

Приказ
Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012г. №
918н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с
сердечно-сосудистыми заболеваниями”

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 июля
2016 г. № 520н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской
помощи»

Содержание


Названия

 Мерцательная аритмия.


Мерцательная аритмия
Мерцательная аритмия

Описание

 Мерцательная аритмия – это нерегулярный сердечный ритм, который часто вызывает ухудшение притока крови к различным органам.
Мерцание (фибрилляция) предсердий, или мерцательная аритмия, – это такое нарушение ритма сердца, при котором на протяжении всего сердечного цикла наблюдается частое (от 350 до 700 в минуту) беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий, каждая из которых фактически является теперь своеобразным эктопическим очагом импульсации. При этом возбуждение и сокращение предсердия как единого целого отсутствуют.
Эту аритмию называют также фибрилляцией предсердий. В нашей стране наиболее распространенным термином является «мерцательная аритмия».
По характеру течения различают пароксизмальную и постоянную (или хроническую) формы мерцательной аритмии. Пароксизмы мерцания длятся от нескольких секунд до нескольких дней. Короткие пароксизмы часто проходят спонтанно.
Общепринятого временного критерия розграничения затянувшегос:я пароксизма и постоянной формы аритмии не существует и по установкам различных авторов он колеблется от 2 нед до 2 мес. С учетом современной тактики профилактики тромбоэмболий мерцательную аритмию иногда подразделяют на преходящую, давностью до 48 ч, устойчивую – 48 ч до 2 мес и постоянную, продолжительностью более 2 мес.
В зависимости от ЧСС мерцательная аритмия может быть тахисистолической, нормосистолической и брадисистолической.
Мерцание предсердий – самая распространенная из всех аритмий. Ее распространенность среди взрослого населения в значительной степени зависит от возраста. Так, если среди лиц в возрасте до 40 лет ее частота составляет менее 0,5 %, то у людей в возрасте 40-70 лет – 1-5 %, а ц в возрасте старше 70 лет – более чем 10 %. Мерцательная аритмия несколько чаще встречается у мужчин.


Симптомы

 В ряде случаев больные не ощущают аритмию, и она может обнаруживаться случайно.
Наиболее распространенными жалобами являются сердцебиение, одышка, головокружение и слабость. Эти жалобы, однако, неспецифичны и часто отмечаются при синусовом ритме. Относительно более редкими симптомами являются обмороки при длинных паузах и стенокардия, вплоть до нестабильной. Описано также учащение мочеиспускания, которое может быть связано с увеличением образования предсердного натрийуретического гормона или повышенным тонусом симпатической части вегетативной нервной системы. Изредка первым и длительное время единственным проявлением мерцательной аритмии является инсульт. У большинства больных аритмия возникает без видимой причины. Реже можно установить ее связь со злоупотреблением алкоголем, крепким кофе, курением, стрессом и значительной физической нагрузкой.
При клиническом исследовании обращает на себя внимание нерегулярный пульс без каких-либо закономерностей изменений его ритма и частоты, вследствие чего мерцательную аритмию образно называют «arrythmia completa» (полная аритмия). Все пульсовые волны разного наполнения, что обусловливает непрерывное колебание величин артериального давления. В большинстве случаев пульс частый (тахисистолическая форма мерцательной аритмии), но может отмечаться и брадикардия, свойственная мерцанию предсердий при синдроме слабости синусового узла или обусловленная применением медикаментозных препаратов, замедляющих предсердно-желудочковую проводимость. При тахикардии часто определяется дефицит пульса, связанный со значительным снижением ударного выброса после короткой диастолы. При аускультации сердца отмечается неодинаковая звучность I тона. После короткой диастолы I тон хлопающий. Эти клинические признаки не позволяют, однако, достаточно надежно отличить мерцание предсердий от других аритмий.


Мерцательная аритмия
Мерцательная аритмия

Причины

 Основными этиологическими факторами являются системная артериальная гипертензия, различные формы ИБС, пороки митрального клапана (стеноз и недостаточность) ревматического и неревматического происхождения и гипертиреоз. По данным P. Piystowsky и соавторов (1996), частота этих заболеваний у наблюдавшихся ими амбулаторных больных с мерцательной аритмией – жителей США – составила соответственно 56, 19, 4 и 11 %. У 35 % этих пациентов видимые признаки заболевания сердца отсутствовали. По материалам P. Podrid и P. Kowey (1996), среди причин мерцательной аритмии у умерших на первом месте была ИБС, во всех случаях осложненная застойной сердечной недостаточностью (34 %), на втором – ревматические пороки сердца (24%). Легочное сердце выявлено у 13,5 % умерших и системная артериальная гипертензия – у 9,4 %. У 8 % умерших органические заболевания сердца отсутствовали.


Лечение

 Необходимо активное лечение заболеваний, которые могут приводить к развитию мерцательной аритмии, прежде всего артериальной гипертензии и застойной сердечной недостаточности. У больных с дисфункцией синусового узла ее предупреждению способствует проведение двухкамерной ЭКС вместо однокамерной желудочковой. У больных, которым показано кардиохирургическое вмешательство, эффективно назначение ß-адреноблокаторов перед операцией.


Амиодарон
Амиодарон

Названия

 Русское название: Амиодарон.
Английское название: Amiodarone.


Латинское название

 Amiodaronum ( Amiodaroni).


Химическое название

 (2-Бутил-3-бензофуранил)-[4-(2-диэтиламино)этокси]-3,5-дийодфенил]мета нон (в виде гидрохлорида).


Фарм Группа

 • Антиаритмические средства.


Увеличить Нозологии

 • I20 Стенокардия [грудная жаба].
• I20,0 Нестабильная стенокардия.
• I20,1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом.
• I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца.
• I47,1 Наджелудочковая тахикардия.
• I47,2 Желудочковая тахикардия.
• I48 Фибрилляция и трепетание предсердий.
• I49,0 Фибрилляция и трепетание желудочков.
• I49,4 Другая и неуточненная преждевременная деполяризация.
• I49,9 Нарушение сердечного ритма неуточненное.
• R07,2 Боль в области сердца.


Код CAS

 1951-25-3.


Характеристика вещества

 Амиодарона гидрохлорид — кристаллический порошок белого или кремового цвета. Малорастворим в воде, растворим в спирте, хорошо растворим в хлороформе.


Фармакодинамика

 Фармакологическое действие – антиангинальное, антиаритмическое.
Блокирует ионные каналы (главным образом калиевые, в меньшей степени — кальциевые и натриевые) мембран кардиомиоцитов, тормозит возбуждение альфа- и бета-адренорецепторов. Увеличивает продолжительность потенциала действия всех сердечных структур за счет выраженного снижения его амплитуды. Обладает отрицательным хронотропным влиянием. Симпатолитическая активность и блокада калиевых и кальциевых каналов уменьшают потребность миокарда в кислороде, приводят к отрицательному дромотропному эффекту: замедляется проводимость и удлиняется рефрактерный период в синусном и AV узлах. Обладая свойством вазодилататора, может снижать сопротивление коронарных сосудов.
Биодоступность после приема внутрь составляет почти 50% (варьирует от 35 до 65%). Cmax достигается в плазме через 3–7 ч после приема однократной дозы, средняя концентрация в плазме составляет от 1 до 2,5 мг/л. Связывание с белками плазмы — 96%. Обладает способностью к выраженной аккумуляции, накапливается в хорошо перфузируемых органах (печень, легкие и селезенка) и депонируется в жировой ткани. Преодолевает плацентарный барьер (10–50%) и проникает в грудное молоко. Основной путь выделения — через желчь (может иметь место незначительная энтеропеченочная рециркуляция). Имеет низкий плазменный клиренс с незначительной почечной экскрецией.


Показания к применению

 Тяжелые аритмии (как правило. При неэффективности или невозможности другой терапии): предсердная и желудочковая экстрасистолия. WPW-синдром. Трепетание и мерцание предсердий. Желудочковая тахикардия. Фибрилляция желудочков; аритмии на фоне коронарной или сердечной недостаточности. Желудочковые аритмии у больных с миокардитом Шагаса.


Противопоказания

 Гиперчувствительность (в тч к йоду), синусовая брадикардия, AV-блокада, синдром синусовой недостаточности, выраженные нарушения проводимости, кардиогенный шок, дисфункция щитовидной железы.


Применение при беременности и кормлении грудью

 Категория действия на плод по FDA. D.


Побочные эффекты

 Микроотслойки сетчатки. Неврит зрительного нерва. Гипер- (требуется отмена препарата) или гипотиреоз. Фиброз легких. Пневмонит. Плеврит. Бронхиолит. Пневмония. Периферические невропатии и/или миопатии. Экстрапирамидный тремор. Атаксия. Черепно-мозговая гипертензия. Ночные кошмары. Брадикардия. Асистолия. AV-блокада. Тошнота. Рвота. Нарушение функции печени. Алопеция. Эпидидимит. Анемия. Фотосенсибилизация. Аллергические реакции. Актуализация информации.
 Осложнения со стороны органа зрения.
Амиодарон может вызывать серьезные побочные реакции со стороны органа зрения. К апрелю 2011 года в базу данных о неблагоприятных побочных реакциях Новой Зеландии поступило 51 сообщение о развитии у больных различных НПР со стороны органов зрения. В числе которых – оптическая нейропатия (3 случая), отложения в роговице (19), нарушения зрения (12).
В связи с этим рекомендуется:
– проводить базовое обследование органа зрения перед началом терапии амиодароном у больных с предшествующими нарушениями зрения;
– проводить периодическое обследование органа зрения в период терапии амиодароном;
– проводить офтальмологическое обследование всем больным, леченным амиодароном, у которых появляются новые симптомы нарушений зрения или наблюдается ухудшение имеющихся;
– при подтверждении наличия оптической нейропатии препарат нужно отменить.
 Источники информации.
Безопасность лекарств и фармаконадзор. – 2011. – N1. – С. 27.
Medsafegoftnz.
[Обновлено. 27,04,2012].


Взаимодействие

 Бета-адреноблокаторы увеличивают риск возникновения гипотензии и брадикардии. Несовместим с БКК (повышается вероятность развития AV блокады и гипотензии). Колестирамин уменьшает T1/2 и уровень амиодарона в плазме, циметидин — увеличивает. Усиливает эффект непрямых антикоагулянтов, препаратов наперстянки. Повышает концентрацию циклоспорина в крови. Актуализация информации.
В ряде исследований установлено клинически важное взаимодействие амиодарона и циклоспорина. Амиодарон может увеличивать уровень циклоспорина в сыворотке. Нет необходимости избегать совместного применения циклоспорина и амиодарона, но необходимо тщательное наблюдение и, для уменьшения риска нефротоксичности, – снижение дозы циклоспорина.
 Источник информации.
Stockley’s Drug Interactions/Ed by Stockley- 6th ed- London – Chicago, Pharmaceutical Press- 2002. – P. 601.
[Обновлено. 15,08,2013].


Передозировка

 Симптомы. Брадикардия, выраженное снижение АД, AV-блокада, электромеханическая диссоциация, кардиогенный шок, асистолия, остановка сердца.


Меры предосторожности применения

 Обязателен ЭКГ-контроль. Не рекомендуется сочетать с бета-адреноблокаторами, верапамилом, дилтиаземом, слабительными, стимулирующими моторику ЖКТ. С осторожностью комбинируют с препаратами, вызывающими гипокалиемию (диуретики, кортикостероиды, амфотерицин В для в/в введения), и назначают больным с тяжелой и длительной диареей. При длительном лечении необходимо наблюдение окулиста, регулярный контроль функции щитовидной железы, рентгенологический контроль легких.

Список литературы

ААП               – антиаритмические препараты

АБ                 
– атеросклеротическая бляшка

Фибрилляция и трепетание предсердий мкб 10

АВ                  – атриовентрикулярное

АВК               – антагонисты витамина К

АД                  – артериальное давление

АКГ                – антикоагулянт

АПАНК         – атеросклероз периферических артерий нижних конечностей

АССХ            – ассоциация сердечно-сосудистых хирургов

Фибрилляция и трепетание предсердий мкб 10

АТФ               – аденозинтрифосфат

АЧТВ             – активированное частичное тромбопластиновое время

БГО               
– «большое» геморрагическое осложнение

БК                  
– «большие» кровотечения

ВНОА           
– Всероссийское научное общество специалистов по клинической
электрофизиологии, аритмологии и электростимуляции

ВПУ              
– Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром/феномен), см. также WPW

ВЧК                – внутричерепное кровоизлияние

ГИ                 
– геморрагический инсульт

ГМС               – голометалический стент

ДИ                 
– доверительный интервал

ДАТТ             – двойная антитромбоцитарная терапия

ДПП               – дополнительный путь проведения

ЕОК               – Европейское общество кардиологов

ЖКК               -желудочно-кишечное кровотечение

ЖКТ               – желудочно-кишечный тракт

ИБМ               – ишемическая болезнь мозга

ИБС                – ишемическая болезнь сердца

ИИ                  – ишемический инсульт

ИМ                 – инфаркт миокарда

ИПН               – ингибиторы протонного насоса

КАГ                – коронароангиография

Фото 1

КВ                  – кардиоверсия

КК                  – клиренс креатинина

КПК               – концентрат протромбинового комплекса

КТ
                 
– компьютерная томография

КТИ                – кавотрикуспидальный истмус

ЛВ                  – лёгочная вена

ЛП                  – левое предсердие

ЛПС               – лекарственно покрыты стент

ЛЖ                 – левый желудочек сердца

МА                 – мерцательная аритмия

МНО              – международное нормализованное отношение

МРТ                – магнитно-резонансная томография

НМГ               – низкомолекулярный гепарин

НЖТ               – наджелудочковая тахикардия

НПАКГ          – непрямые антикоагулянты

НОАК              – новые антикоагулянты

НФГ               – нефракционированный гепарин

ОКС               – острый коронарный синдром

ОКСбпST      – острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST

ОР                  – относительный риск

ПИКС            – постинфарктный кардиосклероз

ПОРТ            
– пароксизмальная ортодромная реципрокная тахикардия

РКИ               
– рандомизированные контролируемые исследования

РКО               
– Российское кардиологическое общество

Фото 2

РФ                  – Российская Федерация

РЧА               
– радиочастотная катетерная аблация

СКФ               – скорость клубочковой фильтрации

СР                   – синусовый ритм

ССЗ                – сердечно-сосудистые заболевания

Фото 3

США              – соединённые штаты Америки

СЭ                  – системные эмболии

ТИА                – транзиторная ишемическая атака

ТП                  – трепетание предсердий

ТЭ                   – тромбоэмболия

УЛП               – ушко левого предсердия

ФВ                  – фракция выброса

ФК                  – функциональный класс

ФП                 – фибрилляция предсердий

ФР                  – фактор риска

ХБП               – хроническая болезнь почек

ХМЭКГ         – суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру

ХСН               – хроническая сердечная недостаточность

ЧКВ               
– чрескожное коронарное вмешательтсво

ЧП-ЭхоКГ     – чреспищеводная эхокардиография

Фото 4

ЧСС                – частота сердечных сокращений

ЭКГ                – электрокардиограмма

ЭКС               – электрокардиостимулятор

ЭФИ               – электрофизиологическое исследование

ЭхоКГ            – эхокардиография

TTR
              
– (The Time in Therapeutic Range) – время нахождения больного в
терапевтическом диапазоне МНО

WPW              – Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром/феномен)

Описание

Мерцательная аритмия – это нерегулярный сердечный ритм, который часто вызывает ухудшение притока крови к различным органам. Мерцание (фибрилляция) предсердий, или мерцательная аритмия, – это такое нарушение ритма сердца, при котором на протяжении всего сердечного цикла наблюдается частое (от 350 до 700 в минуту) беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий, каждая из которых фактически является теперь своеобразным эктопическим очагом импульсации.

При этом возбуждение и сокращение предсердия как единого целого отсутствуют. Эту аритмию называют также фибрилляцией предсердий. В нашей стране наиболее распространенным термином является «мерцательная аритмия». По характеру течения различают пароксизмальную и постоянную (или хроническую) формы мерцательной аритмии.

Пароксизмы мерцания длятся от нескольких секунд до нескольких дней. Короткие пароксизмы часто проходят спонтанно. Общепринятого временного критерия розграничения затянувшегос:я пароксизма и постоянной формы аритмии не существует и по установкам различных авторов он колеблется от 2 нед до 2 мес. С учетом современной тактики профилактики тромбоэмболий мерцательную аритмию иногда подразделяют на преходящую, давностью до 48 ч, устойчивую – 48 ч до 2 мес и постоянную, продолжительностью более 2 мес.

В зависимости от ЧСС мерцательная аритмия может быть тахисистолической, нормосистолической и брадисистолической. Мерцание предсердий – самая распространенная из всех аритмий. Ее распространенность среди взрослого населения в значительной степени зависит от возраста. Так, если среди лиц в возрасте до 40 лет ее частота составляет менее 0,5 %, то у людей в возрасте 40-70 лет – 1-5 %, а ц в возрасте старше 70 лет – более чем 10 %. Мерцательная аритмия несколько чаще встречается у мужчин.

Термины и определения

Фибрилляция предсердий (ФП) и трепетание предсердий (ТП) –
нередко объединяются термином «мерцательная аритмия» так как обе эти
аритмии имеют схожие этиологические факторы, патогенетическими механизмы
и нередко встречаются у одних и тех же больных. Тем не менее, эти ФП и
ТП представляют собой две отдельные нозологические формы, каждая из
которых имеет свои специфические подходы по диагностике и лечению [1,2].

Трепетание предсердий относится к предсердным
тахикардиям, обусловленным циркуляцией волны возбуждения по
топографически обширному контуру (т.н. «макро-реэнтри»), как правило,
вокруг крупных анатомических структур в правом или левом предсердии
[2,3]. По ЭКГ ТП представляет собой правильный высокоамплитудный
предсердный ритм с высокой частотой (обычно от 250 до 400 в минуту) и
отсутствием чёткой изоэлектрической линии между предсердными комплексами
(волнами F) хотя бы в одном отведении ЭКГ. Волны F при ТП чаще всего
имеют т.н. пилообразный характер хотя бы в одном отведении ЭКГ.

Фото 5

отсутствие зубцов
Р, наличие разноамплитудных, полиморфных волн ff, переходящих одна в
другую без чёткой изолинии между ними, а также абсолютная хаотичность и
нерегулярность ритма желудочков [1-3]. Последний признак не
регистрируется в случаях сочетания ФП и АВ-блокады III степени (при т.н.

Приложение Б3. Алгоритм длительного контроля частоты желудочковых сокращений при БЕССИМПТОМНОЙ фибрилляции предсердий.

В ряде случаев больные не ощущают аритмию, и она может обнаруживаться случайно. Наиболее распространенными жалобами являются сердцебиение, одышка, головокружение и слабость. Эти жалобы, однако, неспецифичны и часто отмечаются при синусовом ритме. Относительно более редкими симптомами являются обмороки при длинных паузах и стенокардия, вплоть до нестабильной.

Описано также учащение мочеиспускания, которое может быть связано с увеличением образования предсердного натрийуретического гормона или повышенным тонусом симпатической части вегетативной нервной системы. Изредка первым и длительное время единственным проявлением мерцательной аритмии является инсульт.

У большинства больных аритмия возникает без видимой причины. Реже можно установить ее связь со злоупотреблением алкоголем, крепким кофе, курением, стрессом и значительной физической нагрузкой. При клиническом исследовании обращает на себя внимание нерегулярный пульс без каких-либо закономерностей изменений его ритма и частоты, вследствие чего мерцательную аритмию образно называют «arrythmia completa» (полная аритмия).

Фото 6

Все пульсовые волны разного наполнения, что обусловливает непрерывное колебание величин артериального давления. В большинстве случаев пульс частый (тахисистолическая форма мерцательной аритмии), но может отмечаться и брадикардия, свойственная мерцанию предсердий при синдроме слабости синусового узла или обусловленная применением медикаментозных препаратов, замедляющих предсердно-желудочковую проводимость.

При тахикардии часто определяется дефицит пульса, связанный со значительным снижением ударного выброса после короткой диастолы. При аускультации сердца отмечается неодинаковая звучность I тона. После короткой диастолы I тон хлопающий. Эти клинические признаки не позволяют, однако, достаточно надежно отличить мерцание предсердий от других аритмий.

Приложение В. Информация для пациентов

Уважаемый пациент,

Вам необходимо знать, что мерцательная аритмия может возникать как в
относительно здоровом сердце, так и быть следствием ряда серьёзных
заболеваний, которые необходимо выявить или исключить при проведении
специального обследования.

Хорошо известно, что проблемы с ритмом сердца нередко возникают на
фоне длительно текущей гипертонической болезни, при различных формах
ИБС, кардиомиопатиях, пороках сердца, синдроме ночного апноэ,
электролитных нарушениях, заболеваниях лёгких (ХОБЛ) и щитовидной железы
(тиреотоксикоз) и других. Проконсультируйтесь с Вашим врачом по поводу
оптимального обследования и (при необходимости) имеющихся способов
лечения причины Вашей аритмии.

В настоящее время медицина обладает большим арсеналом средств,
способных как излечить мерцательную аритмию, так и модифицировать её,
чтобы существенно улучшить качество жизни пациентов. С этой целью могут
быть использованы лекарственные антиаритмические препараты, катетерная
аблация, а в ряде случаев, применение имплантируемых устройств.
Проконсультируйтесь с Вашим врачом по поводу оптимального способа
лечения аритмии.

Не менее важным аспектом лечения пациентов с мерцательной аритмией
является профилактика её грозных осложнений – ишемического инсульта и
других системных тромбоэмболий. Вы должны знать, что у большинства
пациентов с данной аритмией существует повышенный риск образования в
сердце тромбов, которые в случае их отрыва могут с током крови
перемещаться практически в любую часть тела, приводя к закупорке
артерий.

прежде всего, сосудов головного мозга. Вследствие этого, в
дополнение к терапии против самой аритмии Вам могут назначаться
препараты, снижающие свёртываемость крови – антикоагулянты. Уточните у
своего врача о Вашем индивидуальном риске тромботических осложнений и
оптимальных способах их профилактики.

Для проявления максимальной эффективности все лекарства нужно
обязательно принимать в режиме, назначенном врачом. Изменение образа
жизни и регулярная терапия, назначенная специалистом, помогут создать
благоприятные условия для профилактики обострений и осложнений, что
обязательно наилучшим образом скажется как на течении основного
заболевания, так и на самой аритмии.

Нормализация повышенного артериального давления, коррекция основного
заболевания сердца, уровня калия, гормонов щитовидной железы, борьба с
лишним весом и гиподинамией помогают существенно увеличить эффективность
антиаритмической терапии.

Если появление аритмии вызвано Вашим эмоциональным перенапряжением, а
Ваша работа связана с постоянным стрессом, проконсультируйтесь с
психотерапевтом или психологом. Врач может научить Вас методам
аутотренинга и самоконтроля. При необходимости специалист подберет
седативные препараты.

1. Нужно быть готовым рассказать о беспокоящих Вас симптомах, а именно:

  • Как давно аритмия начала Вас беспокоить?
  • Сколько раз приступы или симптомы появлялись за последние месяцы
    (хотя бы приблизительно)? Каковы были временные интервалы между
    приступами и симптомами?
  • Как изменилось Ваше самочувствие и симптомы за время болезни?
  • Если близкие Вам люди наблюдали симптомы аритмии в момент приступа, попросите их описать их.
  • Что облегчало симптомы аритмии? Что Вы предпринимали для диагностики и лечения?
  • Если Вы уже принимали или принимаете какие-либо сердечно-сосудистые
    препараты, расскажите об этом врачу (лучше иметь список препаратов с
    графиком приема в течение суток).

2. Расскажите Вашему доктору о том, к каким специалистам Вы уже обращались по поводу Ваших жалоб.

По окончании визита к врачу Вы должны знать ответы на следующие вопросы:

  • Каков мой диагноз?
  • Каковы вероятные причины аритмии?
  • Каким образом аритмия может сказаться на моей дальнейшей жизни?
  • Каков мой индивидуальный риск возникновения тромбоэмболических осложнений?
  • Какое обследование необходимо пройти?
  • Каковы варианты моего лечения?
  • Какие риски, преимущества и нежелательные явления связаны с каждым из этих вариантов?
  • Что я могу сделать, для того чтобы улучшить состояние моего сердца?
  • У кого я должен наблюдаться в связи с аритмией?
  • Следует ли мне обратиться к специалисту по сердечному ритму, такому как аритмолог, по поводу моего состояния?

Причины

Основными этиологическими факторами являются системная артериальная гипертензия, различные формы ИБС, пороки митрального клапана (стеноз и недостаточность) ревматического и неревматического происхождения и гипертиреоз. По данным P. Piystowsky и соавторов (1996), частота этих заболеваний у наблюдавшихся ими амбулаторных больных с мерцательной аритмией – жителей США – составила соответственно 56, 19, 4 и 11 %.

Фото 7

У 35 % этих пациентов видимые признаки заболевания сердца отсутствовали. По материалам P. Podrid и P. Kowey (1996), среди причин мерцательной аритмии у умерших на первом месте была ИБС, во всех случаях осложненная застойной сердечной недостаточностью (34 %), на втором – ревматические пороки сердца (24%).

Патогенез

Причины, влияющие на развитие частоты сердечных импульсов:

  • врожденные пороки сердца (возможны с детского возраста);
  • пороки сердечных клапанов, приобретенные в течении жизни;
  • ишемическая болезнь сердца;
  • сердечная недостаточность (II – IV согласно NYHA);
  • воспалительное заболевание миокарда (миокардит) и перикарда (перикардит);
  • опухолевые сердечные заболевания;
  • избыточная масса тела (ожирение);
  • сахарный диабет;
  • хроническая почечная недостаточность;
  • ночное апноэ;
  • синдром иммунодефицита человека и синдром приобретенного иммунодефицита человека (СПИД).

По статистическим данным, отмечают до 45% пароксизмальной и 20% перситстирующей аритмией у больных, ранее не страдавших заболеванием сердечно-сосудистой системы, а возраст пациентов относительно молод. Риски значительно возрастают засчет отягощенного наследственного анамнеза.

В основе возникновения ТП и ФП лежат сходные этиологические факторы и
патогенетические механизмы [2]. Большинство этих пациентов имеют те или
иные заболевания сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь,
ИБС, первичные заболевания миокарда, врожденные и приобретённые пороки
сердца, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ) или генетическую
предрасположенность к аритмиям.

Наиболее частыми внесердечными причинами
возникновения ФП и ТП являются: гипертиреоз/тиреотоксикоз,
феохромоцитома, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем, избыточная
масса тела, апноэ сна и гипокалиемия,. Отдельно выделяют ФП/ТП,
связанные с поражением сердечных клапанов (чаще – ревматический стеноз
митрального клапана или протез митрального клапана, реже – поражение
трикуспидального клапана), т.н.

«клапанную» мерцательную аритмию.
Приблизительно в 30% случаев ФП даже при тщательном
клинико-инструментальном обследовании не удается выявить каких-либо
кардиальных или несердечных факторов развития аритмии. В
противоположность этому, ТП у относительно здоровых людей практически не
встречается [3].

Для возникновения устойчивых ФП и ТП необходимо наличие трёх
составляющих: 1) пусковых, т.н.  триггерных факторов аритмии, 2)
аритмогенного субстрата аритмии, обеспечивающего самостоятельное
поддержание аритмии, а также 3) индивидуальных модулирующих влияний,
повышающих восприимчивость аритмогенного субстрата к триггерным
факторам.

В подавляющем большинстве случаев (95%) триггерным фактором
ФП является патологическая высокочастотная электрическая активность в
устьях легочных вен, отражением которой на ЭКГ является частая ранняя
предсердная экстрасистолия (по типу «Р на Т», см. рис.1) и/или пробежки
предсердной тахикардии (как монофокусной, так и хаотической).

Рис. 1. Возникновение приступа фибрилляции предсердий вследствие
частой эктопической активности из устья левой верхней легочной вены.

Обозначения: ЛВЛВ – электрограмма из устья левой
верхней легочной вены; A – осцилляции предсердий. Индексом 1 обозначены
электрические сигналы синусового происхождения, индексом 2 –
электрические сигналы эктопии из ЛВЛВ.     

Более редкими тригерными факторами ФП являются экстрасистолы из полых
вен, а также предсердные экстрасистолы. Электрофизиологическими
механизмами очаговой активности лёгочных и полых вен является триггерная
активность и повторный вход возбуждения (re-entry) в мышечных
структурах, выстилающих места их впадений в предсердия. При проведении
ЭФИ приступы ФП и, особенно, ТП могут быть вызваны электростимуляцией
предсердий [4,5].

Для возникновения ТП также требуется предсердная экстрасистолия,
однако у пациентов с отсутствием сочетанной ФП триггеры обычно
локализуются вне лёгочных вен. Аритмогенный субстрат ТП
представляет из себя цепь макро-реэнтри (протяжённую петлю циркуляции
возбуждения) в правом и/или левом предсердиях, возникшую вследствие
нарушения процессов проведения электрического возбуждения по
предсердному миокарду.

Критическими компонентами цепи макро-реэнтри ТП
являются наличие протяжённого анатомического барьера, вокруг которого
возможна циркуляция импульсов, а также зоны замедленного проведения в
одном или нескольких участков этой цепи, позволяющей фронту волны
возбуждения замедлять ход и не наталкиваться на рефрактерный участок
предсердий, следующей за хвостовой частью волны реэнтри [3,6-8].

Аритмогенный субстрат ФП представляет собой
структурно и функционально изменённый (ремоделированный) миокард
предсердий, обеспечивающий стойкое самостоятельное поддержание
хаотической электрической активности предсердий. Под ремоделированием
понимают совокупность патологических процессов, возникающих в
предсердиях в ответ на возникновение ФП или/и в результате действия
известных этиологических факторов.

Ремоделирование начинается с
нарушения ионных клеточных механизмов формирования импульса и
заканчивается структурно-функциональной деградацией предсердного
миокарда и атриомегалией. Основными структурными изменениями миокарда
предсердий, предрасполагающими к возникновению субстрата ФП, являются
фиброз, воспаление, апоптоз и гипертрофия кардиомиоцитов.

Функциональные
нарушения в предсердном миокарде включают в себя возникновение
неоднородности скоростей проведения импульсов в разных направлениях, а
также дисперсию процессов реполяризации в предсердном миокарде.
Прогрессирование ФП и резистентность аритмии к лекарственному и
интервенционному лечению, как правило, определяется выраженностью
процессов ремоделирования предсердий.

В настоящее время рассматриваются
две альтернативные электрофизиологические гипотезы самоподдержания ФП:
1) наличие одного или нескольких высокочастотных роторов в предсердиях
или лёгочных венах с постоянно меняющимся характером проведения
импульсов на окружающий миокард предсердий; 2) циркуляция множественных
волн микро-реэнтри в предсердиях по неопределенному, случайному пути.

Наиболее частым модулирующим влиянием,
способствующим активации «спящего» аритмогенных субстратов ФП и ТП в
ответ на действие триггерного фактора, является дисбаланс вегетативных
влияний на миокард предсердий. В зависимости от  характера
нарушений автономной регуляции работы сердца выделяют т.н.

«вагусную» форму мерцательной
аритмии (аритмия возникает преимущественно во время сна или после
переедания, при резких наклонах или поворотах туловища, а также любых
других факторах, усиливающих парасимпатические влияния на сердце), а
также т.н. «гиперадренергическую» форму мерцательной аритмии
(ФП/ТП возникают преимущественно в момент физической нагрузки, при
стрессе, резком испуге и других состояниях, сопровождающихся повышением
симпатических влияний на сердце).

1.3. Эпидемиология

Фибрилляция предсердий – самая распространённая тахиаритмия в
клинической практике. В популяции её частота достигает 1-2% [1-4]. По
данным, представленным в рекомендациях европейского общества кардиологов
в 2012 году, в Европе в настоящее время насчитывается более 6 миллионов
человек, страдающих ФП, а в ближайшие 50 лет их число, как минимум,
удвоится [3,10].

Трепетание диагностируется существенно реже, чем ФП,
приблизительно в 7-10% случаев всех суправентрикулярных тахиаритмий.
Хорошо известно, что частота ФП и ТП увеличивается с возрастом, так
среди лиц старше 80 лет почти 10% страдают ФП.  Примерно треть всех
госпитализаций по поводу аритмий приходится на ФП и ТП.

Фарм Группа

 • Антиаритмические средства.

Фармакологическое действие – антиангинальное, антиаритмическое. Блокирует ионные каналы (главным образом калиевые, в меньшей степени — кальциевые и натриевые) мембран кардиомиоцитов, тормозит возбуждение альфа- и бета-адренорецепторов. Увеличивает продолжительность потенциала действия всех сердечных структур за счет выраженного снижения его амплитуды.

Обладает отрицательным хронотропным влиянием. Симпатолитическая активность и блокада калиевых и кальциевых каналов уменьшают потребность миокарда в кислороде, приводят к отрицательному дромотропному эффекту: замедляется проводимость и удлиняется рефрактерный период в синусном и AV узлах. Обладая свойством вазодилататора, может снижать сопротивление коронарных сосудов.

Биодоступность после приема внутрь составляет почти 50% (варьирует от 35 до 65%). Cmax достигается в плазме через 3–7 ч после приема однократной дозы, средняя концентрация в плазме составляет от 1 до 2,5 мг/л. Связывание с белками плазмы — 96%. Обладает способностью к выраженной аккумуляции, накапливается в хорошо перфузируемых органах (печень, легкие и селезенка) и депонируется в жировой ткани.

Голицын С.П.
руководитель группы, д.м.н., профессор, руководитель отдела клинической
электрофизиологии и рентгенохирургических методов лечения нарушений
ритма сердца НИИ клинической кардиологии имени А.Л. Мясникова ФГБУ
«РКНПК» МЗ РФ.

Кропачёва Е.С. к.м.н., научный сотрудник лаборатории
клинических проблем атеротромбоза НИИ клинической кардиологии имени
А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.

Майков Е.Б. д.м.н., старший научный сотрудник
отдела клинической электрофизиологии и рентгенохирургических методов
лечения нарушений ритма сердца НИИ клинической кардиологии имени
А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.

Миронов Н.Ю. к.м.н., младший научный сотрудник
отдела клинической электрофизиологии и рентгенохирургических методов
лечения нарушений ритма сердца НИИ клинической кардиологии имени
А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.

Нестеренко Л.Ю. к.м.н., научный сотрудник
отдела клинической электрофизиологии и рентгенохирургических методов
лечения нарушений ритма сердца НИИ клинической кардиологии имени
А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.

Панченко Е.П. д.м.н., профессор, руководитель
лаборатории клинических проблем атеротромбоза НИИ клинической
кардиологии имени А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.

Соколов С.Ф. к.м.н., ведущий научный сотрудник
отдела клинической электрофизиологии и рентгенохирургических методов
лечения нарушений ритма сердца НИИ клинической кардиологии имени
А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ

Шлевков Н.Б. к.м.н., старший научный сотрудник
отдела клинической электрофизиологии и рентгенохирургических методов
лечения нарушений ритма сердца НИИ клинической кардиологии имени
А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.

Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

Нозологии

• I20 Стенокардия [грудная жаба]. • I20,0 Нестабильная стенокардия. • I20,1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом. • I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца. • I47,1 Наджелудочковая тахикардия. • I47,2 Желудочковая тахикардия. • I48 Фибрилляция и трепетание предсердий. • I49,0 Фибрилляция и трепетание желудочков. • I49,4 Другая и неуточненная преждевременная деполяризация. • I49,9 Нарушение сердечного ритма неуточненное. • R07,2 Боль в области сердца.

Приложение Д-5. Дозировки и другие характеристики новых оральных антикоагулянтов, изученные в исследованиях III фазы

 Амиодарона гидрохлорид — кристаллический порошок белого или кремового цвета. Малорастворим в воде, растворим в спирте, хорошо растворим в хлороформе.

Дабигатран**

(RE-LY)

Ривароксабан** (ROCKET-AF)

Апиксабан** (ARISTOTLE)

Механизм

Пероральный прямой ингибитор тромбина

Пероральный ингибитор Ха фактора

Пероральный ингибитор Ха фактора

Биоэквива-лентность

6%

66% натощак,

80-100% с едой

50%

Время достижения макс. концентрации

3 часа

2-4 часа

3 часа

Период полужизни

12-17 часов

3-13 часов

9-14 часов

Экскреция

80% почками

66% печенью, 33% почками

27% почками

Доза

150мг дважды в день или

110 мг дважды в день

20 мг  в день однократно

5 мг дважды в день

Снижение дозы у определенных групп пациентов

15 мг в день однократно при КК 30-49 мл/мин

2,5 мг дважды в день при наличии по-крайней мере 2-х признаков:

-Возраст ? 80 лет

– Вес ?60кг

– Креатинин крови ? 1,5 мг/дл (133мкмоль/л)

Дизайн

Рандомизированное, открытое

Рандомизированное, двойное слепое

Рандомизированное, двойное слепое

Количество больных

18113

14264

18201

Период наблюдения

2 года

1,9 года

1,8 года

Группы рандоми-зации

Варфарин** под контролем МНО против заслепленной дозы дабигатрина** (150мг или 110мг дважды в день)

Варфарин** под контролем МНО против  ривароксабана** 20 мг  в день однократно

Варфарин** под контролем МНО против  апиксабана 5 мг дважды в день

Возраст больных, годы

71,5 ± 1,7 (mean ± SD)

73 (65-78) [медиана (межквартильный интервал)]

70 (63-76) [медиана (межквартильный интервал)]

Мужской пол

63,6 %

60,3 %

64,5 %

Средний балл по шкале CHADS2

2,1

3,5

2,1

В

Д   150

Д  110

В

Р

В

А

n=6022

n=6076

n=6015

n=7123

n=7131

n=9081

n=9120

Частота событий %/год

Частота событий %/год (ОР vs Варф)

Частота событий %/год (ОР vs Варф)

Частота событий %/год

Частота событий %/год (ОР vs Варф)

Частота событий %/год

Частота событий %/год (ОР vs Варф)

ИИ/СЭ

1,72

1,12 (0,65, 0,52-0,81; для не меньшей и для большей эффективности  р {amp}lt;0,001)

1,54 (0,89, 0,73-1,09; для не меньшей эффективности р{amp}lt;0,001)

2,4

2,1 (0,88, 0,75-1,03; для не меньшей эффективности р{amp}lt; 0,001 ,для  большей эффективности   р=0,12)

1,60

1,27 (0,79, 0,66-0,95; для не меньшей эффективности р{amp}lt; 0,001 , для  большей эффективности   р=0,01)

ИИ

1,22

0,93 (0,76, 0,59-0,97;

р =0,03)

1,34 (1,10, 0,88-1,37;

р =0,42)

1,42

1,34 (0,94, 0,75-1,17;

р=0,581)

1,05

0,97 (0,92, 0,74-1,13; р =0,42)

ГИ

0,38

0,10 (0,26, 0,14-0,49;

р{amp}lt;0,001)

0,12 (0,31, 0,17-0,56;

р{amp}lt;0,001)

0,44

0, 26 (0,59, 0,37-0,93;

р=0,024)

0,47

0,24 (0,51, 0,35-0,75; р {amp}lt;0,001)

БК

3,61

3,4 (0,94, 0,82-1,08;

р =0,41)

2,92 (0,80 0,70-0,93;

р=0,003)

3,45

3,60 (1,04; 0,90-2,30;

р =0,58)

3,09

2,13 (0,69, 0,60-0,80; р {amp}lt;0,001)

ВЧК

0,77

0,32 (0,42, 0,29-0,61;

р{amp}lt;0,001)

0,23 (0,29, 0,19-0,45;

р{amp}lt;0,001)

0,74

0,49 (0,67, 0,47-0,93;

р =0,02)

0,80

0,33 (0,42, 0,30-0,58; р {amp}lt;0,001)

ЖКК

1,09

1,6 (1,48, 1,19-01,86;

р{amp}lt;0,001)

1,13 (1,04, 0,82-1,33; р=0,74)

1,24

2,0 (1,61, 1,30-1,99;

р{amp}lt;0,001)

0,86

0,76 (0,89, 0,70-1,15; р=0,37)

ИМ

0,64

0,81 (1,27, 0,94-1,71;

р =0,12)

0,82 (1,29, 0,96-1,75;

р =0,09)

1,12

0,91 (0,81, 0,63-1,06;

р =0,12)

0,61

0,53 (0,88, 0,66-1,17; р =0,37)

Смерть от любых причин

4,13

3,64 (0,88, 0,77-1,00;

р=0,051)

3,75 (0,91, 0,80-1,03;

р =0,13)

2,21

1,87 (0,85, 0,70-1,02;

р =0,07)

3,94

3,52 (0,89, 0,80-0,99; р =0,047)

Обозначения к таблице: ИИ-ишемический инсульт,
СЭ-системные эмболии, ИМ-инфаркт миокарда, БК-большие кровотечения,
ВЧК-внутричерепное кровоизлияние, ЖКК-желудочно-кишечное кровотечение,
ГИ-геморрагический инсульт

Дабигатран**

Ривароксабан**

Апиксабан**

Почечный клиренс

80%

35%

25%

Число пациентов

18113

14264

18201

Доза

150мг или 110 мг х 2 раза два в день

20 мг х 1 раз в день

5 мг х 2 раза два в день

Критерии исключения из исследования на основании функции почек

КК{amp}lt;30 мл/мин

КК{amp}lt;30 мл/мин

Креатинин крови {amp}gt;2,5 мг/дл или КК {amp}lt;25 мл/мин

Изменение дозы при ХБП

нет

15 мг х 1 раз в день при уровне

КК{amp}lt; 30-49 мл/мин

2,5 мг х 1 раз в день при уровне креатинина крови
{amp}gt;1,5 мг/дл  в сочетании с одним из факторов: возраст ? 80лет или
вес ? 60кг

Процент пациентов с ХБП

20% с уровнем КК 30-49 мл/мин

21% с уровнем КК30-49 мл/мин

15% с уровнем КК 30-50 мл/мин

Снижение частоты инсульта и системных эмболий

Не выявлено связи с наличием ХБП

Не выявлено связи с наличием ХБП

Не выявлено связи с наличием ХБП

Снижение частоты больших кровотечений по сравнению с варфарином**

Уменьшение частоты больших кровотечений при приёме обеих доз дабигатрана** было больше у пациентов со СКФ {amp}gt; 80 мл/мин

Частота больших кровотечений одинакова

Снижение частоты больших кровотечений на терапии апиксабаном

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Справочник по болезням
Adblock detector