Гнойный мастит лечение

135. Классификация медиастинитов.

Классификация
медиастинита

В
соответствии с этиопатогенетическими
механизмами выделяют первичные
(травматические) медиастиниты при
ранениях органов средостения и вторичные
медиастиниты, обусловленные контактным
и метастатическим проникновением
инфекции из других областей.

https://www.youtube.com/watch?v=tpGg_kBxK5M

По
клиническому течению медиастиниты
могут быть молниеносными, острыми и
хроническими; по характеру воспаления
– серозными, гнойными, анаэробными,
гнилостными, гангренозными, туберкулезными.

Хронические
медиастиниты бывают асептическими и
микробными. Среди асептических
медиастинитов выделяют идиопатические,
ревматические, постгеморрагические
адипозосклеротические и др.; среди
микробных – специфические (туберкулезные,
сифилитические, микотические) и
неспецифические. Острые медиастиниты,
как правило, носят инфекционный характер.

С
учетом тенденции к распространению
различают лимфадениты с
вовлечением клетчатки средостения,
абсцессы и флегмоны средостения, которые
могут быть склонными к ограничению или
прогрессирующими.

Опасность

По
топографии и анатомической заинтересованности
структур средостения медиастиниты
подразделяются на:

  • передневерхние
    (выше уровня III межреберья)

  • передненижние
    (ниже уровня III межреберья)

  • разлитые
    передние (с вовлечением верхнего и
    нижнего отделов)

  • задневерхние
    (выше уровня V грудного позвонка)

  • задненижние
    (ниже уровня V грудного позвонка)

  • заднесредние

  • разлитые
    задние (с вовлечением верхнего, среднего
    и нижнего отделов)

  • тотальные
    (с распространением на переднее и заднее
    средостение).

Формы гнойного мастита

Существует две формы заболевания: лактационная (на фоне грудного вскармливания) и нелактационная.

Чаще всего заболевание возникает в послеродовой период, когда в груди у женщины вырабатывается молоко (лактационный мастит). Обычно мастит появляется на второй-третьей неделе после родов в инфильтративной форме, до стадии гнойного процесса доходит преимущественно у первородящих, не имеющих опыта сцеживания и кормления. Однако можно заболеть и спустя 10 месяцев после родоразрешения.

Нелактационный мастит встречается примерно в 4 раза реже и возникает на фоне развития других заболеваний.

Операции при передних медиастинитах

При
передних ограниченных медиастинитах,
развившихся вследствие ранения грудины
и клетчатки средостения, иногда может
быть применен трансстернальный доступ
к медиастинальному гнойнику с поперечной
стернотомией. При этом помимо полноценного
дренирования абсцесса обязательно
резецируют измененные участки костей.

Определенное
практическое значение имеет предложенный
Маделунгом внеплевральный парастернальный
доступ с резекцией 2-3 реберных хрящей.
Уровень и сторону предстоящего
дренирования определяют с помощью
обзорной рентгенографии грудной клетки
и осторожной межреберно-загрудинной
пункцией переднего средостения.

В
случаях верхнего переднего медиастинита
применяют шейную медиастинотомию. Для
этой цели поперечным разрезом выше
рукоятки грудины вскрывают и дренируют
передний отдел верхнего средостения.
Этим способом можно адекватно дренировать
гнойники, расположенные выше уровня
дуги аорты.

При
переднем нижнем ограниченном медиастините
можно использовать внебрюшинную переднюю
медиастинотомию. Разрезом на уровне
мечевидного отростка, при необходимости
с его резекцией, выделяют и тупо оттесняют
диафрагму книзу. Входят в клетчаточный
слой позади грудины, вскрывают и
опорожняют гнойник, промывают рану и
дренируют ее силиконовыми трубками.

Разлитую
переднюю флегмону средостения дренируют,
комбинируя над- и подгрудинный доступы.

Медицинская помощь при гнойном мастите

При первых же признаках лактостаза лучше всего сразу обратиться к доктору и получить консультацию по правильному вскармливанию.

При подозрении на мастит доктор назначает женщине:

  • общий анализ крови и на определение уровня сахара;
  • анализ мочи;
  • УЗИ.

Ультразвуковая диагностика позволяет обнаружить очаги скопления гноя в тканях, определить их место расположения и размеры. Под контролем аппарата удобно выполнять пункцию с целью исследования пораженных тканей.

Рекомендуем подробнее прочесть об ультразвуковом обследовании молочных желез. Какие заболевания можно выявить с помощью УЗИ, какие преимущества имеет УЗИ обследование в сравнении с другими методами.

Гнойная стадия мастита требует оперативного лечения

При лактостазе и на этапе серозного мастита применяют консервативное лечение. Врачи рекомендуют:

  • регулярные сцеживания молока каждые 3 часа из здоровой и больной груди;
  • спазмолитики внутримышечно (снимают в протоках спазм, облегчают сцеживание);
  • антигистаминные средства (обеспечивают десенсибилизацию);
  • антибактериальные препараты (убивают возбудителей);
  • УВЧ-терапия;
  • компрессы, полуспиртовые обертывания.

Лечение гнойного мастита подразумевает оперативное вмешательство. Воспаленные ткани под общим наркозом вскрываются и осуществляется дренирование очага.

После операции показана антибактериальная терапия, полость гнойника промывается антисептиками (фурациллин, хлоргексидин и пр.). Если воспаление купировано, и анализ молока подтвердил отсутствие в нем бактерий, можно продолжать грудное вскармливание.

Если врач советует не прикладывать ребенка к груди, это распространяется даже на здоровую железу. В таком случае сцеженное молоко из воспаленной груди необходимо вылить, из здоровой – давать малышу через бутылочку после пастеризации. В некоторых случаях показано окончательное прерывание лактации при помощи медицинских препаратов.

Безоперационное лечение гнойного мастита не эффективно и может привести к ухудшению состояния.

Операции при задних медиастинитах

При
верхнем заднем медиастините для
дренирования средостения используют
способ, предложенный В.И.Разумовским
(1899). Техника операции заключается в
следующем. Больной лежит на спине с
подложенным под плечи валиком, голова
его повернута вправо. Из разреза вдоль
переднего края левой грудинно-ключично-сосцевидной
мышцы послойно рассекают кожу, подкожную
клетчатку, поверхностную и вторую фасции
шеи.

При
нижних задних медиастинитах проводится
чрездиафрагмальная медиастинотомия
по Савиных-Розанову. При этом способе
вскрывают брюшную полость верхне-срединным
разрезом. Рассекают треугольную связку
печени и отводят ее левую долю книзу и
вправо, обнажая пищеводное отверстие
диафрагмы. Брюшную полость ограничивают
марлевыми салфетками.

Производят
сагиттальную диафрагмотомию. Пальцем
расслаивают клетчатку и проникают вверх
вдоль пищевода, достигая полости
гнойника. После удаления гноя и введения
дренажа тщательно ушивают разрез
диафрагмы вокруг него для создания
герметизма гнойной полости. Дренируют
поддиафрагмальное пространство.

До
настоящего времени сохраняет свое
значение и “классический” способ
задней медиастинотомии по И.И.Насилову
(1888), хотя сам по себе способ довольно
травматичен, а послеоперационная рана
слишком глубока и не всегда обеспечивает
достаточное дренирование. При операции
больной лежит на животе.

Соответственно
локализации гнойника по задней поверхности
груди выкраивается прямоугольный лоскут
в виде створки, основанием обращенный
латерально. Откидывают его кнаружи и
расслаивают длинные мышцы спины.
Поднаскостично резицируют 2-4 ребра на
протяжении 5- 7 см . Пересекают оставшиеся
межреберные мягкие ткани, тщательно
останавливают кровотечение из межреберных
артерий и вен.

В
случае диффузного медиастинита,
развившегося вследствие поздно
распознанного ранения пищевода, применяют
чрезплевральную медиастиотомию по В.Д.
Добромыслову (1900). Техника операции
состоит в следующем. Производят боковую
торакотомию в 5-6 межреберье со стороны
повреждения. Легкое отодвигают кпереди.

Предполагаемое место повреждения
пищевода изолируют салфетками и широко
рассекают медиастинальную плевру. При
наличии раневого дефекта в пищеводе он
герметически ушивается с прикрытием
линии швов лоскутом медиастинальной
плевры. Плевральную полость тщательно
промывают антисептическим раствором
и дренируют.

Сложности
хирургического лечения гнойного
медиастинита обусловлены трудностью
создания условий адекватного дренирования.
Большое признание в последние десятилетия
получил метод герметичного дренирования
средостения с постоянным промыванием
гнойника антисептическими растворами
и активной аспирацией содержимого,
предложенный Н.Н.

Каншиным (1973). Метод
дренирования заключается в использовании
силиконовых двухпросветных дренажных
трубок, вводимых через внеплевральный
доступ с последующей активной аспирацией
гноя с одновременным промыванием полости
антисептическими растворами, растворами
протеолитических ферментов. При средней
скорости вливания 2-3 мл антисептика в
минуту за сутки расходуется от 3 до 5
литров растворов.

Очень важно создание
герметизации полости, что достигается
использованием узких дренирующих
каналов. Аспирация достигается созданием
постоянного разряжения 50- 100 см вод.ст.
По данным самого автора применение
этого метода дренирования позволило
снизить летальность при остром гнойном
медиастините в 3 раза.

При
повреждении пищевода и развитии
диффузного медиастинита (чаще в сочетании
с гнойным плевритом) мы придерживаемся
активной тактики. Время с момента
повреждения не является аргументом для
отказа от торакотомии и полноценного
дренирования средостения, шва пищевода.
Наш опыт показал, что позднее поступление
(время с момента повреждения до
госпитализации более 6 часов) не является
коррелирующим фактором, влияющим на
летальный исход.

Краткосрочная интенсивная
предоперационная терапия, торакотомия
с широким рассечением медиастинальной
плевры, тщательная санация, шов пищевода,
интраоперационное внутривенное введение
кефзола по 4 грамма, рациональное
дренирование клетчатки средостения
двумя силиконовыми трубками с последующим
круглосуточным промыванием, дают больше
шансов чем “слепое” дренирование зоны
повреждения.

Плевральная полость
дренируется отдельной силиконовой
трубкой. При повреждении нижней трети
пищевода, для профилактики рефлюкса
желудочного содержимого, предлагаем
наложение кисетного шва кетгутом на
слизистую пищевода в зоне перехода
последнего в желудок. Выполнение
кисетного шва проводится при установленной
назогастральной силиконовой трубки
диаметром 0,5 см .

Учитывая
значительную тяжесть течения гнойного
медиастинита в до- и послеоперационном
периодах, необходимо применять все
средства интенсивной консервативной
терапии. Важная роль в лечении больных
принадлежит массивной общей
антибактериальной, детоксикационной
и инфузионной терапии, парентеральному
и энтеральному (зондовому) питанию.

Кормление больных через зонд при
повреждении пищевода начинают при
ликвидации застойных явлений в желудке
и восстановлении перистальтики кишечника.
В случае отсутствия травмы пищевода
энтеральное питание начинают на следующие
сутки после операции. Сочетание
энтерального и парентерального питания
у больных с острым медиастинитом дает
возможность обеспечить энергетические
и пластические потребности организма.

Осложнение после гнойного мастита

Нельзя однозначно ответить, какова вероятность повторной операции при гнойном мастите. Все зависит от общей картины, от степени поражения тканей, от соблюдения пациенткой рекомендаций доктора в восстановительном периоде.

Всего выделяют два вида осложнений.

  1. Осложнения, связанные с самим заболеванием. В отдельных случаях может развиться флегмона или гангрена молочных желез, которые провоцируют заражение крови (сепсис).
  2. Послеоперационные осложнения:
  • косметический дефект;
  • после хирургического вмешательства может образоваться молочный свищ, который чаще всего не мешает вскармливанию и закрывается через месяц после выздоровления пациентки;
  • послеоперационная рана может загноиться – происходит рецидив гнойного мастита;
  • зарубцевавшаяся операционная травма деформирует молочную железу и увеличивает вероятность развития мастита при следующей беременности.

Гнойный мастит после операции требует тщательного ухода и ежедневных перевязок.

Лечение кист средостения

Лечебная
тактика в отношении кист средостения
сводится к их хирургическому
удалению в
возможно ранние сроки. Такой подход
является профилактикой развития
компрессионного синдрома, разрыва и
малигнизации кист средостения.

Открытое
удаление кисты
средостения может проводиться путем
продольной стернотомии (при расположении
кисты в переднем средостении), с помощью
переднебоковой торакотомии на стороне
поражения (при боковом расположении
образования), боковой торакотомии (при
локализации опухоли в среднем средостении),
заднебоковой торакотомии (при расположении
кисты в заднем средостении).

Торакоскопическое
удаление кист
средостения также широко и успешно
применяется не только для диагностики,
но и для удаления медиастинальных
образований. В некоторых случаях
используется миниторакотомия с
видеоподдержкой.

Гнойный мастит лечение

У
соматически отягощенных пациентов с
низкими функциональными резервами
методом выбора служит трансторакальная
пункция с дренированием и склерозированием
кисты средостения.
В качестве склерозантов обычно
используется раствор спирта с йодом,
глюкозы.

Как предотвратить развитие мастита

Существует ряд мероприятий, которые помогут сохранить грудь здоровой.

  • Сбалансированное питание. Пища, богатая витаминами, белками и углеводами, повышает сопротивляемость организма.
  • Правила личной гигиены. Своевременная смена нижнего белья и принятие душа дважды в сутки позволит поддерживать чистоту тела. Не нужно до и после кормления мыть грудь с мылом, нормальная микрофлора груди сама препятствует размножению патогенных микробов. Лучше смочить соски каплей молока и дать телу высохнуть 10–15 минут на свежем воздухе.
  • Нагрудные прокладки. Можно приобрести в аптеке готовые прокладки или приготовить их самостоятельно из марли, сложенной в несколько слоев.
  • Удобное белье. Бюстгальтер из натуральной ткани не должен давить, стеснять движения, доставлять дискомфорт женщине. После ежедневной стирки белье нужно обязательно гладить.
  • Своевременное лечение трещин на сосках. Если появились трещины, следует прекратить кормление больной грудью. Молоко необходимо сцеживать и давать ребенку из бутылочки. В это время грудь важно обрабатывать ранозаживляющими мазями: бепантен, солкосерил.

Застой молока чаще всего возникает в наружных квадрантах. Кормить ребенка следует в разных положениях, чтобы он «добывал» себе пищу из всех участков груди, предотвращая развитие лактостаза. Сцеживаться лучше вручную, без использования специальных аппаратов.

Как только в груди появился дискомфорт или болезненные ощущения, правильнее всего сразу обратиться к врачу. На начальных стадиях воспаления можно устранить проблему медикаментозно, без хирургического вмешательства.

При развитии гнойной стадии понадобится операция. Следите за своей грудью и будьте здоровы!

  • Как развивается острый и хронический мастит

    Примерно у 50% больных гнойный мастит протекает как диффузный инфильтрационно-гнойный процесс…

  • Применение антибиотиков в лечении мастита

    Отмечаются выделения из соска гнойного характера. Достаточно редкими формами мастита считаются туберкулезный и мастит новорожденных.

  • Последствия перенесенного лактостаза и мастита

    Единственной ситуацией, при которой рекомендуется временно прекратить грудное вскармливание, является гнойная форма мастита.

148. Загрудинный зоб (клиника, диагностика, лечение).

По
данным отечественной литературы частота
загрудинных зобов среди зобов обычной
локализации в среднем составляет 3-6%.
По мнению некоторых ученых, приблизительно
12-20% всех зобов в той или иной степени
опускаются за грудину. Источником
развития загрудинного зоба является
низко расположенная щитовидная железа.

В
подавляющем большинстве случаев
загрудинный зоб располагается в переднем
средостении. Загрудинный и внутригрудной
зоб чаще располагаются справа
(дифференциально-диагностический
признак).

КЛИНИКА

Клиническая
картина загрудинного зоба складывается
в основном из симптомов, связанных с
компрессией и смещением соседних
анатомических образований и потому
зависит от положения (глубины залегания)
и размеров загрудинного узла. Нарушение
функции щитовидной железы при загрудинном
зобе наблюдается сравнительно редко.
Признаки тиреотоксикоза, как правило,
не резко выражены, их можно отметить у
15% больных.

Ведущими
являются дыхательные расстройства,
которые связаны со сдавлением и смещением
трахеи и крупных бронхов. Расстройства
дыхания всегда более выражены при
односторонних зобах, смещающих трахею
и стенозирующих ее просвет. При
двусторонних зобах происходит постепенное
сдавление просвета трахеи без искривления
ее оси и признаки стеноза наступают
значительно позднее.

У 90 % наблюдавшихся
нами больных с загрудинным зобом основной
жалобой была одышка. Степень нарушения
дыхания может быть различной – от
незначительной до резко выраженной.
Одышка усиливается при физической
нагрузке и перемене положения тела.
Усиление одышки при горизонтальном
положении (без подушки под головой) и
при наклоне кпереди – чрезвычайно
характерные признаки загрудинного
зоба.

Расстройства дыхания иногда
приобретают характер удушья, которое
превалирует в картине заболевания,
имитируя бронхиальную астму. На фоне
резкого сдавления и смещения трахеи
быстрое увеличение загрудинного узла
вследствие кровоизлияния в ткань зоба
может привести к внезапной асфиксии и
смерти. Подобные наблюдения неоднократно
описаны.

Интересно
отметить, что в России первая струмэктомия
была произведена Н. И. Пироговым в 1847 г.
именно по поводу загрудинного зоба,
который вызывал значительное сдавление
трахеи. Вот как описывает это наблюдение
Н. И. Пирогов: “Средняя доля щитовидной
железы, распухшая и оплотновевшая до
величины гусиного яйца, давила на
дыхательное горло и начала уже спускаться
за вырезку грудины…”

Сдавление
крупных бронхов загрудинным узлом может
привести даже к ателектазу соответствующих
участков легкого. Длительно существующий
стеноз трахеи и вызванная им хроническая
дыхательная недостаточность приводят
к нарушению кровообращения и развитию
легочно-сердечной недостаточности, что
раньше называли “механическое
диспноэтическое зобное сердце”.

Загрудинный
зоб при определенных размерах вызывает
сдавление крупных сосудов средостения.
Прежде всего, сдавливаются крупные
вены. В результате нарушения оттока
развивается синдром верхней полой вены
(пастозность лица, шеи, цианоз лица,
набухание шейных вен, усиление венозного
рисунка на передней грудной стенке за
счет компенсаторного расширения
подкожных вен).

Значительно
реже сдавливаются артерии, чаще других
– подключичная артерия. Объективным
признаком такого сдавления является
разница в наполнении пульса и величине
артериального давления на правой, и
левой верхних конечностях.

В
редких случаях загрудинный зоб может
вызвать дисфагию. Надо отметить, что
дисфагия при загрудинном зобе нарастает
крайне медленно и никогда не достигает
такой степени, как при раке пищевода
или кардиоспазме. Однако этот симптом
очень пугает больных и является причиной
обращения к врачу.

Среди
периферических нервов растущим
загрудинным зобом могут быть сдавлены
возвратный нерв, симпатический ствол,
диафрагмальный нерв и плечевое сплетение.
О сдавление возвратного нерва
свидетельствует осиплость. Изменение
голоса может быть результатом не только
сдавления нерва, но и растяжения его
растущим узлом.

Осиплость иногда носит
перемежающийся характер: то усиливается,
то ослабевает. При ларингоскопии можно
обнаружить парез соответствующей
голосовой складки. Многие клиницисты
считают, что клинические признаки пареза
возвратного нерва – несомненное
свидетельство злокачественной природы
процесса.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика
загрудинного зоба, как правило, не
представляет трудностей. Проблемы
возникают при диагностике внутригрудных
зобов, которые распознаются только
рентгенологически. Для этого производится
полипозиционная рентгенотомография,
контрастное исследование пищевода,
компьютерная томография. Большую помощь
в диагностике может оказать радионуклидная
сцинтиграфия.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение
загрудинного зоба проводится хирургическим
методом. Угроза асфиксии, наличие
дисфагии и других симптомов сдавления
органов шеи и средостения делают
оперативное вмешательство жизненно
необходимым. Абсолютное большинство
загрудинных зобов удаляется из
кохеровского доступа на шее. Для удаления
внутригрудных зобов требуется
комбинированный шейно-торакальный
доступ.

https://www.youtube.com/watch?v=5PnPFGl_MdU

Врачи
используют много тестов для
диагностики ракаи
его метастазов. Некоторые тесты могут
также определить, какие методы лечения
могут быть наиболее эффективными. Для
большинства видоврака,
биопсия является единственным способом,
чтобы установить окончательный диагноз
онкологического заболевания.

Если
биопсия невозможна, врач может предложить
другие тесты, которые помогут поставить
диагноз. 
В дополнение к остальным
методам, следующие тесты могут быть
использованы для диагностикиракавилочковой
железы: 
1. Биопсия. Биопсией является
взятие небольшого количества ткани для
исследования под микроскопом.

Другие
тесты могут предположить присутствиерака,
но только биопсия может окончательно
определить диагноз. Образец удаленной
во время биопсии ткани анализируется
патологом. 
2. Компьютерная томография.
КТ создает трехмерное изображение
внутренней части тела при помощи
рентгеновского аппарата.

КТ грудной
клетки является наиболее распространенным
тестом, используемым для поиска и оценки
тимомы. Магнитно-резонансная томография
и позитронно-эмиссионная томография
может предоставить дополнительную
информацию, но эти исследования не
всегда необходимы. 
3. Магнитно-резонансная
томография (МРТ).

МРТ использует магнитные
поля, а не рентгеновские лучи, для
получения детальных изображений частей
тела. Контрастное вещество может быть
введено в вену пациента, чтобы создать
более четкое изображение. 
4.
Позитронно-эмиссионная томография
(ПЭТ). ПЭТ является еще одним способом
создания изображения органов и тканей
в организме.

Небольшое количество
радиоактивного вещества вводится в
тело пациента. Это вещество поглощается
в основном органами и тканями, которые
используют наибольшее количество
энергии. Так какракимеет
тенденцию   к активному использованию
энергии, раковая ткань поглощает больше
радиоактивных веществ.

Нет
никаких конкретных факторов риска для
тимомы.   Для ракатимуса
фактором риска является все, что
увеличивает шансы человека заболеть
раком другой локализации. Хотя факторы
риска часто влияют на развитиерака,
они не вызываютракнепосредственно.
Некоторые люди при наличии факторов
риска, никогда не заболевают раком, а у
других, при отсутствии явно выраженных
рисков, диагностируютрак.

У
люди с тимомой могут наблюдаться
некоторые симптомы. Иногда люди при
тимоме не обнаруживается каких-либо
симптомов. Бывает, что симптомы могут
быть вызваны другим заболеванием, не
связанным с раком. 
Итак, при тимоме
могут беспокоить: 

постоянный кашель; 
-одышка; 

боль или давление в груди;

– мышечная
слабость; 
– птоз век; 
-отеки
конечностей; 
– затрудненное
глотание; 
-анемия; 

частые инфекции; 

усталость; 
-головокружение. 
Ремиссиями
называются отсутствие каких-либо
признаковракав
организме в результате лечения или
спонтанно.   Ремиссия может быть
временной или постоянной.

Понимание
риска рецидива и варианты лечения могут
помочь пациенту чувствовать себя более
подготовленным,
еслираквозвратиться. 
Еслираквозвращается
после первоначального лечения, это
называется рецидивомрака.
Он может вернуться в том же месте (так
называемый местный рецидив), вблизи
первоначального очага (региональные
рецидивы), или в другом месте (отдаленные
метастазы).

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Справочник по болезням
Adblock detector