Экссудативный плеврит – (выпотной плеврит)

Общие сведения

Плеврит – воспаление висцерального (легочного) и париетального (пристеночного) листков плевры. Плеврит может сопровождаться накоплением выпота в плевральной полости (экссудативный плеврит) или же протекать с образованием на поверхности воспаленных плевральных листков фибринозных наложений (фибринозный или сухой плеврит).

Плеврит

Плеврит

Экссудативный плеврит, он же гидроторакс представляет собой заболевание плевры под влиянием инфекции, опухоли и других негативных факторов. Данное явление сопровождается экссудацией, в процессе которой в полости плевры образуется и накапливается выпот. Для такого плеврита характерно болевое ощущение и тяжесть на пораженной стороне, нарастающая одышка, рефлекторный кашель, фебрильная температура тела.

https://www.youtube.com/watch?v=2RyymkPjO6U

Клиника экссудативного плеврита указывает на его вторичное происхождение под влиянием других, более тяжелых заболеваний легких и других органов. В определенных условиях данная патология может выступать в качестве самостоятельной болезни – первичного плеврита. Очень часто он является проявлением многих серьезных заболеваний, относящихся к пульмонологическим, онкологическим, фтизиатрическим, кардиологическим и другим областям, охватывающим гастроэнтерологию, ревматологию, травматологию.

Появление жидкости, скопившейся в полости плевры, осложняет течение основных заболеваний. Поэтому требуются специальные мероприятия диагностирования и лечения, в которых участвуют пульмонологи и торакальные хирурги.

Экссудативный плеврит - (выпотной плеврит)

Конфигурация плевральной полости представляет собой ограниченное внутреннее пространство. Оно образуется листками плевры – снаружи и внутри, они же – париетальные и висцеральные. Эти плевральные компоненты выстилают поверхность легких и грудную клетку с внутренней стороны. В нормальном состоянии полость скапливает экссудат в очень незначительном объеме, примерно 2-10 мл. Столько экссудата вполне достаточно, чтобы обеспечить скользящие движения листков при вдохах и выдохах и соединить обе стороны между собой.

В течение 1-2 часов париетальной плеврой вырабатывается примерно 100 мл выпота, которая через капилляры и лимфатические сосуды листков полностью всасывается внутрь органа. Таким образом, в самой полости экссудата почти нет. При экссудативном плеврите объем выпота увеличивается, и плевра уже не справляется с его всасыванием. Вся оставшаяся жидкость начинает постепенно собираться в полости.

Классификация экссудативного плеврита

Классифицировать выпот можно по различным признакам:

  1. По этиологии заболевания: инфекционные, асептические.
  2. По течению патологического процесса: острый, подострый, хронический.
  3. По составу выпота: серозный, геморрагический, серозно-фибринозный, эозинофильный, гнойный, гнилостный, холестериновый, хилезный, смешанный.
  4. По локализации выпота: свободный, осумкованный (ограниченный сращениями между листками плевры).

Патогенез

Механизм развития плевритов различной этиологии имеет свою специфику. Возбудители инфекционных плевритов непосредственно воздействуют на плевральную полость, проникая в нее различными путями. Контактный, лимфогенный или гематогенный пути проникновения возможны из субплеврально расположенных источников инфекции (при абсцессе, пневмонии, бронхоэктатической болезни, нагноившейся кисте, туберкулезе). Прямое попадание микроорганизмов в плевральную полость происходит при нарушении целостности грудной клетки (при ранениях, травмах, оперативных вмешательствах).

Плевриты могут развиваться в результате повышения проницаемости лимфатических и кровеносных сосудов при системных васкулитах, опухолевых процессах, остром панкреатите; нарушения оттока лимфы; снижения общей и местной реактивности организма.

Незначительное количество экссудата может обратно всасываться плеврой, оставляя на ее поверхности фибриновый слой. Так происходит формирование сухого (фибринозного) плеврита. Если образование и накопление выпота в плевральной полости превышает скорость и возможность его оттока, то развивается экссудативный плеврит.

Острая фаза плевритов характеризуется воспалительным отеком и клеточной инфильтрацией листков плевры, скоплением экссудата в плевральной полости. При рассасывании жидкой части экссудата на поверхности плевры могут образовываться шварты – фибринозные плевральные наложения, ведущие к частичному или полному плевросклерозу (облитерации плевральной полости).

Механизм развития

В норме между листками плевры находится не более 10 мл жидкости, но во время выпота ее количество может достигать 4 литров, и даже превышать этот показатель.

Это происходит из-за следующих патологических процессов:

  • увеличение проницаемости сосудистых стенок;
  • повышение внутрисосудистого давления;
  • уменьшение барьерной функции висцеральной плевры;
  • уменьшение рассасывающей выпот функции париетальной плевры.

В результате этого жидкость в плевральной полости накапливается, а ее выведение через капилляры и лимфатические сосуды не происходит. Наполнение плевральной полости жидкостью приводит к сдавливанию легких (или одного легкого, если плеврит односторонний) и нарушению дыхательного процесса.

В течение недуга, который протекает с поражением серозной оболочки, функции клеток теряют свои свойства, и не могут поглотить выделяемую жидкость. Помимо этого, процесс появления жидкости происходит более интенсивно, что вызвано изменениями в организме. И круг соединяется, приводя к чрезмерному количеству плеврального экссудата между листками плевры.

Под микроскопическим наблюдением в части плевры можно рассмотреть отечность и скопление лейкоцитов.

Не стоит запускать заболевание, потому что меж плевральных листков собирается экссудат, в виде бесцветного, гнойного, грязноватого или кровянистого содержания. На протяжении времени бесцветный рассасывается, а фибринозный трансформируется в рубцы.

Симптоматика болезни

Плеврит экссудативный — это патологический процесс, имеющий опухолевый, инфекционный и другой характер, затрагивающий плевральные листки и сопровождающийся явлением экссудации, то есть патологическим накоплением жидкости внутри плевральной полости.

Дабы разобраться, что это такое — экссудативный плеврит, необходимо изучить особенности строения плевральной полости.

Итак, плевральная полость — своеобразный замкнутый карман, формируемый листками плевры (висцеральным и париетальным), что являются выстилкой грудной клетки изнутри и легких.

Здоровая полость плевры всегда содержит малый (1-10 мл) объем жидкости, необходимой для беспрепятственного скольжения листков во время дыхания и сцепления поверхностей.

За час париетальной плеврой продуцируется порядка 100 мл такой жидкости, однако в норме она практически полностью всасывается кровеносными и лимфатическими капиллярами плевральных листков, а потому в плевральном пространстве жидкости практически нет.

В случае экссудативного плеврита объем выпота значительно превосходит абсорбционный потенциал плевры, вследствие чего невсосавшаяся жидкость накапливается в плевральном пространстве.

Общие сведения

Диагностируется экссудативный плеврит (также именуемый гидротораксом или выпотным плевритом) примерно у 1 млн пациентов за год. Данный недуг может осложнять течение многих заболеваний у пациентов онкологических, пульмонологических, ревматологических, фтизиатрических, гастроэнтерологических, травматологических отделений.

Наличие выпота в плевральном пространстве часто утяжеляет течение основной болезни, а потому нуждается в проведении особых диагностических и терапевтических мероприятий, проводимых пульмонологами или торакальными хирургами.

Классификация

Плеврит экссудативный может быть:

  • первичным (если диагностируется как отдельная нозология);
  • вторичным (если представляет собой следствие иных легочных либо внелегочных патологий).

Экссудативный плеврит - (выпотной плеврит)

Кроме того, недуг подразделяется в соответствии с видом накапливающейся жидкости:

  • гнойный;
  • фиброзно-серозный;
  • гнилостный;
  • геморрагический.

В течение процесса различают несколько фаз:

  • экссудация (постепенное скопление выпота);
  • стабилизация (процесс останавливается, и объем экссудата более не меняется);
  • резорбция (экссудат постепенно (до 3 недель) рассасывается).

По локализации:

  • левосторонний экссудативный плеврит;
  • двусторонний;
  • правосторонний.

Варианты течения:

  • острый процесс;
  • подострый;
  • хронический.

Также в соответствии с распространенностью процесса болезнь подразделяют на диффузную либо осумкованную (ограниченную) формы. Соответственно расположению выпота, ограниченная форма, в свою очередь, делится на:

  • апикальную (верхушечную);
  • базальную (диафрагмальную);
  • парамедиастинальную;
  • паракостальную (пристеночную);
  • интралобальную (междолевую);
  • костодиафрагмальную.

В зависимости от присутствия/отсутствия инфекционного агента:

  • инфекционный;
  • асептический.

Экссудативный плеврит может быть вызван:

  • вирусами;
  • риккетсиями;
  • бактериями (палочка гемофильная и синегнойная, стафилококк, бруцелла, клебсиелла, пневмококк и другие);
  • грибками;
  • микобактериями туберкулеза;
  • паразитами (например, эхинококк);
  • простейшими (амеба).

Наиболее частой причиной недуга выступают разнообразные пневмонии и туберкулез, чуть реже причиной становятся поддиафрагмальные абсцессы и бронхоэктазы.

Причины экссудативного плеврита асептического характера кроются в следующих патологиях:

  • острый панкреатит;
  • системные заболевания (РА, СКВ и др);
  • периодическая болезнь;
  • почечная хроническая недостаточность;
  • васкулиты системные;
  • диатез геморрагический;
  • инфаркт легкого вследствие ТЭЛА;
  • злокачественные новообразования (например, мезотелиома либо метастазирование в плевру таких опухолей, как рак яичника — синдром Мейгса, лимфосаркома, гемобластозы, лимфогранулематоз и другие);
  • ИМ (синдром Дресслера — плеврит после инфаркта миокарда);
  • разнообразные травмы в районе грудной клетки (операции, переломы ребер и так далее)

Экссудативный плеврит - (выпотной плеврит)

При этом чаще всего к плевритам приводят новообразования и системные болезни.

Основное условие возникновения данной патологии — попадание инфекции в полость плевры. Произойти это может несколькими путями:

  • лимфогенная либо гематогенная передача;
  • проникновение возбудителя извне при открытых (проникающих) ранах и операциях;
  • прямой переход возбудителей из очага, располагающегося в ткани легкого (туберкулез, абсцессы, пневмония и так далее).

Попавшая в плевральную полость инфекция вызывает воспалительный процесс в плевральных листках. При этом провоцирующими факторами выступает снижение местного и/или общего иммунитета, предварительная сенсебилизация (туберкулез).

На протяжении первых суток развития процесса лимфатические капилляры расширяются, возрастает сосудистая проницаемость, плевра отекает, появляется умеренный выпот. Если количества выпота мало, а лимфатические капилляры функционируют нормально, то жидкая составляющая выпота быстро абсорбируется, а на плевральных листках оседает оставшийся фибрин, то есть формируется сухой плеврит.

В случаях же выраженного воспаления имеют место следующие процессы:

  • резкое увеличение проницаемости сосудов плевральных листков с образованием большого объема экссудата;
  • вследствие присутствия в патологической жидкости белка возрастает онкотическое давление в плевральном пространстве;
  • сдавливание лимфатических капилляров и перекрытие их пленкой из фибрина;
  • преобладание экссудации над абсорбцией выпота.

Под воздействием этих факторов и развивается экссудативный плеврит.

  • В основе травматических асептических плевритов лежит реакция плевральных листков на разлившуюся кровь либо прямое их повреждение, например, сломанными ребрами.
  • Плеврит как следствие системных патологий (в том числе васкулитов) развивается через аутоиммунные механизмы и генерализованное повреждение сосудов.
  • Ферментативный плеврит вызван разрушающим действием ферментов поджелудочной, попадающих в полость по лимфатическим капиллярам сквозь диафрагму на плевру.
  • В случае инфаркта легкого, развившегося после ТЭЛА, плеврит развивается из-за распространения асептического воспаления на плевру с пораженного легкого.
  • Основа плеврита при ХПН (хронической почечной недостаточности) — раздражение плевры уремическими токсинами.
  • Патогенез плеврита после ИМ (так называемый синдром Дресслера после инфаркта миокарда) заключается в реализации аутоиммунных механизмов.
  • Канцероматозные плевриты возникают вследствие непосредственного воздействия на плевральные листки продуктов обмена новообразования и блокады лимфатического оттока опухолью либо ее метастазами.

Клиническая картина

Интенсивность клинических проявлений недуга обусловлена тяжестью болезни (самым тяжелым является туберкулезный гидроторакс), скоростью и объемом экссудации.

Типичными для экссудативного плеврита симптомами являются слабость и скорая утомляемость, сухой кашель, синюшность кожи, ощущение тяжести на пораженной стороне, ощущение недостатка воздуха, паника.

Частота сердечных ударов становится больше, вероятно возникновение аритмий.

Вследствие недостатка кислорода вены в районе шеи набухают, пациент принимает характерное вынужденное положение. Как правило, больной лежит на стороне поражения. Там, где скапливается экссудат, хорошо просматриваются ребра.

Основные симптомы

Присутствующая при данном недуге боль имеет различную интенсивность: от умеренной до острой невыносимой.

  1. У пациентов учащается дыхание, которое становится поверхностным.
  2. Кашель вначале сухого характера, с прогрессированием болезни меняется на влажный.
  3. Одышка при экссудативном плеврите нарастает постепенно по мере накопления выпота.

Если процесс односторонний, грудная клетка выпячивается на пораженной стороне, то есть приобретает асимметричность. В случае двустороннего поражения выпячиваются обе половины.

  • Кроме того, обращает на себя внимание изменение оттенка слизистых и кожи — они становятся синюшными.
  • Помимо характерных признаков, экссудативный плеврит может сопровождаться и неспецифическими симптомами: гипертермией, слабостью, усиленной потливостью, потерей аппетита.
  • В случаях, когда экссудат накопился не только в полости плевры, но и в полости средостения, шея и лицо пациента отекают, возникает дисфагия (то есть нарушается глотание) и изменяется тембр голоса.

В случае появления малейших проявлений гидроторакса пациент должен без промедления обратиться к доктору. Прежде чем приступить к терапии, больному предложат пройти ряд обследований с целью выявления причины недуга.

  • Осмотр. Первично врач заметит цианоз, тахипноэ, вынужденное положение пациента, отставание половины грудной клетки при дыхании, если процесс односторонний (например, правосторонний экссудативный плеврит). Во время аускультации в зоне гидроторокса привычные дыхательные шумы не определяются, а присутствует шум плеска. При перкуссии пораженного легкого — притупление в нижнем отделе. Наиболее угрожающим признаком является смещение сердца на здоровую сторону. Такое состояние возникает при большом объеме выпота и чревато перегибом полой нижней вены и, как следствие, нарушением сердечного кровоснабжения.
  • Рентген при экссудативном плеврите — одна из наиболее информативных методик диагностики. При этом в легких визуализируется значительное затемнение нижних отделов.
  • Торакоскопия.
  • УЗИ полости плевры.
  • Торакоцентез. Показан всем больным с предположительным диагнозом «экссудативный плеврит». При этом доктора извлекают небольшую часть экссудата, необходимую для дальнейшего биохимического, бактериологического и цитологического анализа.
  • КТ легких.
  • Биохимия крови.

Терапия

Лечение плеврита экссудативного прежде всего подразумевает устранение накопившегося экссудата и терапию основной патологии, спровоцировавшей появление гидроторакса.

В случае скопления значительного объема экссудата выполняют обязательное дренирование полости. Специальный дренаж ставят на уровне пятого-шестого межреберья. Данная методика относится к хирургическим манипуляциям, при этом патологическая жидкость устраняется из плевры полностью, благодаря чему сразу же уходит ряд симптомов, таких как температура, одышка, набухание вен шеи и другие.

Так, если появление плеврита связано с туберкулезом, пациенту предписаны туберкулостатики, при инфекциях — антибактериальные средства, новообразованиях — противоопухолевые лекарства, гормонотерапия и так далее.

Сухой плеврит

Как правило, являясь вторичным процессом, осложнением или синдромом других заболеваний, симптомы плеврита могу превалировать, маскируя основную патологию. Клиника сухого плеврита характеризуется колющими болями в грудной клетке, усиливающимися при кашле, дыхании и движении. Пациент вынужден принимать положение, лежа на больном боку, для ограничения подвижности грудной клетки. Дыхание поверхностное, щадящее, пораженная половина грудной клетки заметно отстает при дыхательных движениях. Характерным симптомом сухого плеврита является выслушиваемый при аускультации шум трения плевры, ослабленное дыхание в зоне фибринозных плевральных наложений. Температура тела иногда повышается до субфебрильных значений, течение плеврита может сопровождаться ознобами, ночным потом, слабостью.

Диафрагмальные сухие плевриты имеют специфическую клинику: боли в подреберье, грудной клетке и брюшной полости, метеоризм, икота, напряжение мышц брюшного пресса.

Развитие фибринозного плеврита зависит от основного заболевания. У ряда пациентов проявления сухого плеврита проходят спустя 2-3 недели, однако, возможны рецидивы. При туберкулезе течение плеврита длительное, нередко сопровождающееся выпотеванием экссудата в плевральную полость.

Экссудативный плеврит

Начало плевральной экссудации сопровождает тупая боль в пораженном боку, рефлекторно возникающий мучительный сухой кашель, отставание соответствующей половины грудной клетки в дыхании, шум трения плевры. По мере скапливания экссудата боль сменяется ощущением тяжести в боку, нарастающей одышкой, умеренным цианозом, сглаживанием межреберных промежутков. Для экссудативного плеврита характерна общая симптоматика: слабость, фебрильная температура тела (при эмпиеме плевры – с ознобами), потеря аппетита, потливость. При осумкованном парамедиастинальном плеврите наблюдается дисфагия, осиплость голоса, отеки лица и шеи. При серозном плеврите, вызванном бронхогенной формой рака, нередко наблюдается кровохарканье. Плевриты, вызванные системной красной волчанкой, часто сочетаются с перикардитами, поражениями почек и суставов. Метастатические плевриты характеризуются медленным накоплением экссудата и протекают малосимптомно.

Большое количество экссудата ведет к смещению средостения в противоположную сторону, нарушениям со стороны внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы (значительному уменьшению глубины дыхания, его учащению, развитию компенсаторной тахикардии, снижению АД).

Прогноз и профилактика

Профилактика экссудативного плеврита – это набор рекомендаций по здоровому образу жизни и своевременному обращению к врачу:

  • отказ от курения;
  • климатотерапия морским воздухом;
  • закаливание организма;
  • правильное лечение любых инфекций, отказ от самолечения;
  • регулярная флюорография (1 раз в год).

При уже перенесенном заболевании следует выполнить рентгенограмму через 6 месяцев после выздоровления.

Малое количество экссудата может рассасываться самостоятельно. Прекращение экссудации после устранения основного заболевания происходит в течение 2-4 недель. После эвакуации жидкости (в случае инфекционных плевритов, в т. ч. туберкулезной этиологии) возможно упорное течение с повторным скоплением выпота в полости плевры. Плевриты, вызванные онкологическими причинами, имеют прогрессирующее течение и неблагоприятный исход. Неблагоприятным течением отличается гнойный плеврит.

Пациенты, перенесшие плеврит, находятся на диспансерном наблюдении на протяжении 2-3 лет. Рекомендуется исключение профессиональных вредностей, витаминизированное и высококалорийное питание, исключение простудного фактора и переохлаждений.

В профилактике плевритов ведущая роль принадлежит предупреждению и лечению основных заболеваний, приводящих к их развитию: острой пневмонии, туберкулеза, ревматизма, а также повышению сопротивляемости организма по отношению к различным инфекциям.

Осложнения

Исход плеврита во многом зависит от его этиологии. В случаях упорного течения плеврита в дальнейшем не исключено развитие спаечного процесса в полости плевры, заращение междолевых щелей и плевральных полостей, образование массивных шварт, утолщение плевральных листков, развитие плевросклероза и дыхательной недостаточности, ограничение подвижности купола диафрагмы.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Справочник по болезням
Adblock detector