Свищ прямой кишки (параректальный свищ), свищ заднего прохода

Что такое свищи прямой кишки

Свищи прямой кишки (перианальный свищ) – это гнойные формирования, которые представляют собой ход между прямой кишкой и наружным кожным покровом. Иногда соединения с внешней средой не происходит, отверстия находятся внутри кишки.

Сам канал образуется под действием патогенов, которые разрушают мягкие ткани органа. По ходу свищевого канала могут формироваться разветвления, карманы с гноем, что ухудшает процесс лечения и замедляет выздоровление больного.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Риск заболеть выше у взрослого пациента, но дети также могут поражаться данной патологией. Заболевание у ребенка развивается и протекает аналогично таковому у пациентов старшей группы.

Классификация свищей прямой кишки

В зависимости от клинической картины различают следующие формы параректального свища:

  • Неполный свищ – разновидность, не имеющая выхода на поверхность. Канал заканчивается в параректальной клетчатке, это промежуточная стадия перед образованием полной формы. Если гнойные процессы развиваются, неполный свищ находит выход наружу, трансформируясь в полный.

  • Полный свищ имеет одно или несколько входных отверстий, которые начинаются на стенке прямой кишки, и одно выходное отверстие, заканчивающееся на коже возле анального отверстия.

Классификация по локализации относительно сфинктера:

  • Интрасфинктерная локализация – свищ имеет прямой канал, внутреннее отверстие в одной из крипт, наружное отверстие возле ануса.

  • Транссфинктерная локализация – свищ имеет разветвленные ходы, гнойные карманы в параректальной клетчатке, в окружающих тканях образуются рубцы. Канал свища располагается под кожей, на поверхности или в глубине сфинктера.

  • Экстрасфинктерная локализация – свищ возникает в результате острого парапроктита, имеет длинный извитой ход, несколько выходов. Внутреннее отверстие открывается в области заднепроходной пазухи (крипты).

Степень сложности экстрасфинктерного свища:

  • Первая степень – свищевой ход прямой и узкий, не возникает ни рубцов, ни инфильтрата, ни гнойников.

  • Вторая степень – внутреннее отверстие окружено рубцовой тканью, признаки воспаления отсутствуют.

  • Третья степень – рубцовой ткани нет, в клетчатке развивается воспалительный процесс с образованием гноя.

  • Четвертая степень – свищ имеет расширенное внутреннее отверстие, инфильтраты, рубцовую ткань.

Свищ, вернее его появление, может быть обусловлено раком кишечника. В таком и во всех остальных случаях действия врачей должны быть своевременными и оперативными. После формирования фистулы требуется пройти полное обследование, которое поможет не только выявить патогенный фактор, но и определить классификацию очага патологии. При свищевых отверстиях предусмотрена классификация сразу по нескольким определяющим факторам.

По количеству и локализации возможно присутствие полных и неполных свищей. В первом случае входное отверстие находится на стенке прямой кишки, а выходное – на коже вокруг ануса. Что касается неполных свищей, имеет место только входное отверстие, которое слепо заканчивается в параректальной клетчатке. По расположению свищевого входа, условная классификация представлена ниже:

  1. Интрасфинктерный. Характеризуются прямым свищевым ходом с наружным отверстием вблизи ануса и внутренним в одной из крипт.
  2. Транссфинктерный. Свищевой канал с многочисленными гнойными «кармашками» располагается в подкожной, поверхностной или глубокой порции сфинктера.
  3. Экстрасфинктерные свищи. Являются осложнением острого парапроктита. Характеризуются подковообразной форму и несколькими свищевыми отверстиями. Подковообразный свищ огибает наружный сфинктер.

Классификация, наиболее полезная в клинической практике, по отношению свища к волокнам сфинктера (Классификация по Parks):[3]

1. интерсфинктерные (интрасфинктерные);

2. трансфинктерные;

3. супрасфинктерные;

4. экстрасфинктерные.

Классификация по Parks

Интерсфинктерный свищ:

  • результат перианального абсцесса;
  • начинается на уровне зубчатой ​​линии, затем проходит через внутренний сфинктер в межсфинктерное пространство между внутренним и внешним анальным сфинктером и заканчивается на перианальной коже или промежности;
  • заболеваемость составляет 70% всех анальных свищей;
  • варианты: отсутствие наружного отверстия на промежности; высокий слепой ход; высокий ход до нижней трети прямой кишки или малого таза.

Трансфинктерный свищ:

  • чаще всего возникает из-за ишиоректального абсцесса;
  • начинается от внутреннего отверстия на зубчатой ​​линии, проходит через внутренний и внешний анальные сфинктеры в ишиоректальной ямке и заканчивается на перианальной коже или промежности;
  • заболеваемость составляет 25% всех анальных свищей;
  • варианты: высокий свищевой ход с отверстием на промежности; высокий слепой свищевой ход.

Супрасфинктерный свищ:

  • возникает из супралеваторного абсцесса;
  • проходит от внутреннего отверстия на зубчатой ​​линии до межсфинктерного пространства, отрог проходит выше пуборектальной мышцы, а затем спускается вниз к внешнему анальному сфинктеру в ишиоректальную зону и, наконец, к перианальной коже или промежности;
  • заболеваемость 5% всех анальных свищей;
  • варианты: высокий слепой тракт (то есть ощущаемый через ректальную стенку выше зубчатой ​​линии).

Экстрасфинктерный свищ:

  • может быть связан: с проникновением инородного тела в прямую кишку, с дренажем через леваторы, с проникающим повреждением промежности, с болезнью Крона, опухолью или ее лечением, с тазовым воспалительным заболеванием;
  • проходит от перианальной кожи через ишиоректальную ямку, продолжается вверх, через мышцы levator ani (поднимающие задний проход) к ректальной стенке, полностью вне сфинктера, с или без соединения с зубчатой ​​линией;
  • заболеваемость 1% всех анальных свищей.

Классификация процедурных терминологических кодов (CPT, американская медицинская ассоциация)

  • подкожные;
  • субмышечные (интерсфинктерные, низкие трансфинктерные);
  • сложные, рецидивные (высокие трансфинктерные, супрасфинктерные и экстрасфинктерные, множественные свищи, рецидивирующие);
  • вторичные свищи.

Классификация, разработанная Parks et al., не включает подкожные свищи. Эти свищи не относятся к криптогландулярным, обычно возникают вследствие незаживающих анальных трещин или аноректальных процедур (например, геморроидэктомии или сфинктеротомии).

Свищи прямой кишки классифицируются по нескольким критериям. Они делятся на разные виды согласно своему строению и местоположению. Выделяют следующие свищи:

  1. Полные, неполные и внутренние. Последние можно выделить в отдельную группу. Для полных характерно наличие 2 отверстий – внутреннего и наружного, из которого происходит истечение гноя во внешнюю среду. У неполных свищей имеется внутреннее отверстие, наружного нет. Неполный свищ оканчивается слепо в полости органа, но постепенно происходит разрушение тканей под влиянием патогенов и образуется наружное отверстие.
  2. Описанные выше образования внешние. Что касается внутренних формирований, то они характеризуются наличием сразу 2 отверстий, но сам свищ заднего прохода расположен в пределах прямой кишки, наружу истечение гноя не происходит, только в полость самого органа.
  3. По расположению относительно анального отверстия выделяют интра-, транс- и экстрасфинктерные свищи прямой кишки. Первые могут находиться чуть кнутри от анала или примыкать к самому отверстию. Транссфинктерные располагаются непосредственно в тканях сфинктера. Экстрасфинктерные формирования образуются снаружи от отверстия, их легко обнаружить при визуальном осмотре.

Также свищи можно разделить на прямые и разветвленные в зависимости от конфигурации свищевого канала. При втором варианте возможно формирование гнойных карманов, что усложняет и затягивает лечение.

Определение болезни. Причины заболевания

Свищи прямой кишки образуются при проникновении бактерий в ткани органа. Возникает воспаление, которое называется проктитом. Патологический процесс способен проникнуть в окружающие мягкие ткани, происходит их инфицирование. Это заболевание называется парапроктитом, оно протекает в острой и хронической форме.

При данных патологиях происходит скопление гнойного содержимого в ограниченной полости, то есть формируется абсцесс. Затем происходит прорыв гноя наружу, полость абсцесса сообщается с окружающей средой. Это и есть свищ заднего прохода. Гной в таких случаях может истекать не только на кожный покров пациента, но и во внутренние полости организма.

В патогенезе свищей значение имеет своевременность и полнота лечения основного заболевания, сопутствующие патологии пищеварительного тракта, особенно язва желудка, болезнь Крона, дивертикулез, туберкулез и рак любого отдела кишечника, геморрой.

Предрасположенность к формированию свищей имеется у людей с грибковыми инфекциями, иммунодефицитами, сифилисом.

Свищи прямой кишки могут образовываться после хирургических вмешательств проктологического и гинекологического профиля.

  • Ректальный свищ по причине парапроктитаострый или хронический парапроктит;
  • последствие операции на прямой кишке;
  • туберкулезное поражение пищеварительной системы;
  • болезнь Крона;
  • дивертикулярная болезнь кишечника и воспаление патологических отростков (дивертикулит);
  • специфические инфекции (сифилис, хламидиоз, ВИЧ-инфекция и СПИД, актиномикоз);
  • запущенное течение геморроя;
  • родовые травмы у женщин (разрыв родовых путей, роды в тазовом предлежании, использование акушерского пособия, длительные роды);
  • рак прямой кишки в терминальной стадии;
  • в редких случаях – свищи ятрогенного происхождения (нарушение техники проведения гинекологических манипуляций).

Свищ прямой кишки (параректальный свищ), свищ заднего прохода

Если диагностирован свищ в заднем проходе, врачи первым делом стремятся определить этиологию патологического процесса, исключить провоцирующий фактор из повседневности пациента. Болезнь прогрессирует при обострениях хронического парапроктита, особенно если его рецидивы учащаются. По сути, в организме происходит воспаление подкожной жировой клетчатки, которая окружает прямую кишку.

Провоцирующие факторы таковы:

  • перенесенные травмы или операции на прямой кишке;
  • хроническое воспаление кишечника;
  • инфекционные процессы (туберкулез, сифилис, хламидиоз).

Свищ заднего прохода (прямой кишки) — это патологический ход, покрытый грануляционной тканью и соединяющий первичное отверстие внутри анального канала со вторичным отверстием на перианальной коже или промежности; вторичные ходы могут быть множественными и могут начинаться от одного и того же первичного отверстия.

Описание свищей прямой кишки уходят далеко в прошлое, еще Гиппократ, примерно в 430 г. до н. э., описывал хирургическое лечение свищей и был первым человеком, использовавшим сетон (от латинского seta — щетина).

В 1376 году английский хирург Джон Ардерн (1307-1390) написал “Трактат о свищах заднего прохода, геморрое и клизмах”, где описывал фистулотомию и использование сетона.[1]

В конце 19-го и начале 20-го веков выдающиеся врачи хирурги, такие как Гудсал и Майлз, Миллиган и Морган, Томпсон и Локхарт-Маммери, внесли существенный вклад в лечение анальной фистулы. Эти врачи предложили теории патогенеза и системы классификации для анальных свищей.[2][3]

В 1976 году Паркс уточнил систему классификации, которая все еще широко используется. За последние несколько десятилетий многие авторы представили новые методы, чтобы свести к минимуму частоту рецидивов и осложнений, связанных с недержанием, но, несмотря на более чем два тысячелетия опыта, анальная фистула остается сложной хирургической проблемой.[4]

Анатомия

Понимание анатомии тазового дна и анатомии сфинктера является предпосылкой для четкого понимания системы классификации анальных свищей.

Анатомия тазового дна

Наружный сфинктер представляет собой поперечно-полосатую мышцу, подвластную произвольному контролю сознания, состоящую из трех частей: подкожной, поверхностной и глубокой.

Внутренний анальный сфинктер — гладкая мышца с автономным контролем, является продолжением циркулярного мышечного слоя стенки прямой кишки.

В большинстве случаев правило Goodsall помогает понять анатомию анального свища. Это правило гласит, что свищи с внешним отверстием перед плоскостью, проходящей поперек через центр ануса, будут соответствовать прямому переднему свищевому ходу. Свищи с их отверстиями, расположенными сзади этой линии, будут соответствовать извитому ходу к задней средней линии. Исключениями этого правила являются внешние отверстия, лежащие на расстоянии более 3 см от анального края. Они почти всегда происходят как первичный или вторичный тракт с задней средней линии, что соответствует предыдущему подковообразному абсцессу.[7][8]

Правило Гудсэлла (Goodsall)

Истинная распространенность свищей неизвестна. Частота развития свищей после анального абсцесса колеблется от 26% до 38%.[5][12] Одно исследование показало, что распространенность свищей составляет 8,6 случая на 100 000 населения. У мужчин распространенность составляет 12,3 случая на 100 000 населения, а у женщин это 5,6 случая на 100 000 населения. Соотношение между мужчинами и женщинами составляет 1,8:1. Средний возраст пациентов составляет 38,3 года.[13]

warning

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Подавляющее большинство случаев появления патологии – это осложнение острого парапроктита. Из-за проникновения инфекции в параректальную клетчатку в стенке ампулы прямой кишки образуется абсцесс. Когда он вскрывается, формируется свищевой ход. Такое осложнение диагностируется, если больной несвоевременно обращается к врачу, или хирург ограничивает радиус оперативного вмешательства.

Заболевания или состояния, приводящие к появлению свища:

  • Травма или резекция прямой кишки;

  • Осложнение родов;

  • Тазовое предлежание плода, разрывы родовых путей;

  • Осложнение после гинекологических операций;

  • Болезнь Крона;

  • Туберкулез прямой кишки;

  • Рак прямой кишки;

  • Дивертикулез прямой кишки;

  • СПИД;

  • Сифилис;

  • Хламидиоз.

Термины и определения

Сфинктеросохраняющая операция
– операция, при которой не происходит травмы сфинктерного аппарата
прямой кишки или воздействие на сфинктерный аппарат является минимальным
и не приводит к выраженному клинически значимому нарушению функции
держания кишечного содержимого.

Незаживление свищевого хода – сохранение или
повторное появление связи просвета прямой кишки с раной или свищевым
ходом после операции по поводу свища (как правило, данный термин
используется при сфинктеросохраняющем лечении, когда свищевой ход может
полностью не иссекаться, а внутреннее свищевое отверстие закрывается
одним из пластических методов).

Рецидив свища – повторное появление свища прямой
кишки спустя некоторое время после операции, сопровождавшейся
положительным результатом, т.е. полным заживлением свищевого хода (при
условии, что внутреннее свищевое отверстие локализуется на том же месте,
как и до операции).

Свищ заднего прохода, свищ прямой кишки –
хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном
пространстве и параректальной клетчатке, сопровождающийся формированием
свищевого хода. При этом пораженная крипта является внутренним
отверстием свища. Наружное свищевое отверстие наиболее часто
располагается на коже перианальной области, промежности, ягодичной
области, во влагалище или свищ может быть неполным внутренним, т.е.
заканчивается слепо в мягких тканях [1, 2].

Синонимы: хронический парапроктит.

Свищи прямой кишки могут быть и другой этиологии:

  • посттравматические, в том числе послеоперационные;
  • свищи, дренирующие параректальные кисты;
  • свищи при болезни Крона и т.д.

Симптомы

  • Симптомы образования свищаобразование дефекта кожи в области анального отверстия или в промежности;
  • патологические выделения крови или сукровицы;
  • неприятный запах данных выделений;
  • болезненность в области ранки;
  • покраснение и мацерация кожи анальной области;
  • при пальпации – заметное уплотнение в области прямой кишки, представляющее собой свищ, заполненный каловыми массами;
  • ухудшение общего состояния пациента – общая слабость, бессонница, раздражительность, при тяжелом течении возможна субфебрильная температура (до 38 °С);
  • нарушение отхождения стула, на поздних стадиях – нарушение мочеиспускания.

При сборе анамнеза заболевания можно уточнить информацию о ранее возникавших болях, инфильтратах, уплотнениях и спонтанном или неотложном хирургическом дренировании аноректального абсцесса.

Признаки и симптомы аноректальных свищей:

  • перианальные выделения;
  • боль;
  • припухлость;
  • кровотечение;
  • раздражение кожи;
  • внешние свищевые отверстия.

Важные моменты в анамнезе пациента, которые помогают предположить сложный свищ:

  • воспалительное заболевание кишечника;
  • дивертикулит;
  • предыдущая лучевая терапия при раке предстательной железы или прямой кишки;
  • туберкулез;
  • терапия гормонами;
  • ВИЧ-инфекция.

Разнообразие симптомов и пациентов с аноректальными свищами может включать:

  • боль в животе;
  • потеря веса;
  • изменение в работе кишечника.

Пациенты с данным заболеванием отмечают появление гнойных выделений (см. фото) на белье или одежде, что приносит существенный дискомфорт в повседневную жизнь больного.

При большом количестве патологического отделяемого происходит раздражение кожного покрова, появляются жалобы на зуд и жжение в анальной области.

Неудобство доставляет также то, что гной имеет неприятный запах. Другие жалобы пациентов со свищами прямой кишки:

  • Наличие болевого синдрома. Его выраженность зависит от вида свища. Если он наружный и полный, то боли минимальные. В случае неполного свища, особенно внутреннего, симптоматика более выраженная. Интенсивность болей усиливается при долгом нахождении в неудобном положении, резких движениях, длительном хождении, во время акта дефекации.
  • Может происходить интоксикация организма с жалобами на высокую температуру, слабость, головные боли, снижение трудоспособности, эмоциональную лабильность.
  • Свищи прямой кишки имеют тенденцию к волнообразному течению, с обострениями и ремиссиями. Во время декомпенсации у пациентов возникают описанные выше жалобы. В периоду ремиссии общее состояние больных не страдает, но может присутствовать наличие гнойного отделяемого в небольших количествах.
  • При долгом течении заболевания происходит постепенное истощение организма и даже во время ремиссий имеются жалобы на общую слабость, повышенную раздражительность, плохой сон, повышение температуры тела, головные боли и головокружения.

Наружные свищи прямой кишки легко обнаружить при внешнем осмотре. Для диагностики внутренних формирований требуются инструментальные методы. Свищи прямой кишки являются крайне неприятной патологией, но особую опасность представляют возможные осложнения.

В начале заболевания на коже возле ануса появляется отверстие свищевого хода. Из него выделяется гной и сукровица, они пачкают белье, и эти следы невозможно не заметить. Больному приходится пользоваться прокладками, мыть перианальную область, принимать сидячую ванну. К этим симптомам присоединяется зуд, мацерация кожи из-за постоянного воздействия выделений, неприятный запах.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyright

При хорошем дренаже свища боль ощущается слабо. Она усиливается при хроническом воспалении неполного свища, становится интенсивной при дефекации, кашле и долгой ходьбе.

Периоды обострения сменяются периодами ремиссии. Обострение возникает, если свищевой ход закупоривается гнойной массой, продуктами некроза и грануляции. Вследствие этого образуется абсцесс, он спонтанно вскрывается, и отделение гноя и сукровицы временно уменьшается. Несмотря на это, наружное отверстие свища никогда не заживает, спустя некоторое время обострение повторяется.

Во время ремиссии, если пациент тщательно соблюдает гигиену, он не ощущает сильных болевых или неприятных симптомов.

Изменения тканей, возникающие вследствие длительного течения сложных форм заболевания:

  • Недостаточность анального сфинктера;

  • Деформация анального канала;

  • Рубцы мышц сфинктера;

  • Пектеноз – рубцевание канала ануса;

  • Стриктура анального канала.

Полные наружные свищи можно диагностировать при визуальном осмотре анального отверстия: они выглядят, как видимый просвет, который по бокам имеет ощутимую уплотненную ткань. Первые подозрения на присутствие характерной патологии прямой кишки возникает при гнойных выделениях, болевых ощущениях, локализация которых – задний проход. Парапроктитный свищ имеет и другие симптомы, которые не должны оставаться без внимания пациента. Это:

  • дискомфорт в области ануса;
  • нарушение стула;
  • задержка мочеиспускания;
  • раздражение кожи вокруг анального отверстия;
  • высокая температура, лихорадка.

Симптомы у мужчин

Свищ прямой кишки (параректальный свищ), свищ заднего прохода

Определить тревожную симптоматику можно в домашних условиях при наружном осмотре, да и общее самочувствие пациента стремительно ухудшается. Например, у мужчин появляется мышечная слабость, боли в заднем проходе, беспокоит нестабильность органов ЦНС и снижение либидо. Обратить внимание не помешает и на другие признаки характерного недуга прямой кишки:

  • болезненность при прикосновении к сфинктеру;
  • симптомы геморроя;
  • нарушенная дефекация;
  • покраснение и раздражение промежности;
  • открытые раны в прямой кишке.

Приложение В. Информация для пациентов

Отрицательно влияют на исход лечения:

  1. Присоединение инфекционных осложнений.

  2. Нарушение стула (диарея или запор).

  3. Несоблюдение пациентом ограничений двигательной активности и физических нагрузок.

Информация
о заболевании. Свищ заднего прохода, свищ прямой кишки – хроническое
воспалительное заболевание параректальной клетчатки, характеризующееся
наличием свищевого отверстия в анальном канале или прямой кишке,
наличием свищевого хода, который может открываться на коже в области
заднего прохода или соседних областей (ягодичная, паховая,
крестцово-копчиковая).

Единственным радикальным методом лечения свищей
является хирургическое вмешательство, во время которого устраняется
свищевой ход и внутреннее свищевое отверстие, а при наличии гнойных
затеков выполняется их вскрытие и дренирование. Заболевание, при
отсутствии своевременного хирургического лечения, часто сопровождается
обострениями гнойно-воспалительного процесса, который может приводить к
развитию угрожающего жизни больного септического состояния или к
гнойно-гнилостному обширному расплавлению мягких тканей вокруг прямой
кишки. Данные состояния требуют экстренной госпитализации и
хирургического лечения и напрямую угрожают жизни пациента.

Информация необходимая в послеоперационном периоде. В
послеоперационном периоде, на протяжении первых 1-3 месяцев после
операции, важным являются гигиенические мероприятия (подмывание
прохладной водой, ванночки с добавлением отвара ромашки) и регуляция
частоты и консистенции стула. Необходимо добиваться регулярного
ежедневного стула мягкой консистенции, не травмирующего раневые
поверхности в анальном канале и перианальной области.

При развитии затруднения опорожнения прямой кишки или запора
необходимо добиться нормализации стула. Лечение запора, если оно не
обусловлено причинами, требующими оперативного вмешательства, должно
начинаться с назначения диеты, содержащей достаточное количество
растительной клетчатки, кисломолочных продуктов, растительного масла.

Из
диеты исключаются копчености, соления, маринады, какао, шоколад,
частично ограничиваются жареные блюда, колбасные изделия, ржаной хлеб.
Старайтесь, есть меньше хлеба и хлебобулочных изделий из пшеничной муки
высшего сорта (особенно свежие, мягкие), макаронных изделий, блюд из
манной крупы.

Рекомендуется пища с большим содержанием клетчатки и
балластных веществ (содержатся в продуктах растительного происхождения,
прежде всего в зерновых). К продуктам, способствующим нормализации
стула, относятся: свежий кефир, простокваша, ацидофилин. Положительный
эффект оказывают размоченный в воде чернослив, инжир, настой из них,
сливовый сок, вареная свекла, пюре из сухофруктов. Из первых блюд
полезны супы, борщи, щи на крепком овощном отваре.

Ректальный свищ

Диетологи рекомендуют пудинг из моркови, чернослива, яблок с
добавлением лимона, свекольное пюре, винегрет с растительным маслом. По
утрам натощак рекомендуется выпить стакан минеральной воды, фруктовый
сок (сливовый, персиковый, абрикосовый) или горячий лимонный напиток.
Послабляющее действие оказывают съеденные натощак тертая морковь, сырое
яблоко, простокваша, 5-7 штук чернослива, вымытого и залитого с вечера
кипятком.

Лекарственная терапия запоров должна проводиться с большой осторожностью, кратковременными курсами, под контролем врача.

Несколько дополнительных рекомендаций при запорах:

  1. Обратитесь к врачу и выясните, каким из вышеприведенных советов Вам можно воспользоваться;

  2. Выпивайте 4-8 стаканов жидкости в день;

  3. Ваша диета должна включать продукты, способствующие движению
    (перистальтике) кишечника. Рекомендуем хлеб грубого помола, хлебцы с
    отрубями, каши – гречневая, овсяная, пшеничная, перловая с молоком или
    растительным маслом, крупяные блюда. Включайте в свой рацион продукты,
    содержащие клетчатку (так в молочные коктейли диетологи рекомендуют
    добавлять сырые овощи и фрукты, орехи, проросшую пшеницу). Попробуйте
    овсяное печенье, кукурузные хлопья;

  4. Некоторым пациентам хорошо помогают яблоки, инжир, финики, чай с лимоном;

  5. Полезен отвар чернослива по утрам и на ночь;

  6. Обязательно добавляйте в пищу отруби, начиная с одной чайной ложки в
    день. Затем это количество нужно увеличить до 4-6 ложек в сутки. Слишком
    быстрое увеличение дозы может вызвать жидкий стул и вздутие живота.
    Попробуйте добавлять отруби в каши, запеканки из риса или картофеля, в
    молочные продукты;

  7. Во время лечения противоопухолевыми препаратами принимайте слабительные средства только в крайнем случае.

Возможные осложнения

Ранние послеоперационные:

  • задержка мочи;
  • кровотечение;
  • инфицирование;
  • тромбоз геморроидальных узлов.

Отсроченные послеоперационные осложнения:

  • рецидив;
  • недержание (газов, кала);
  • анальный стеноз — процесс заживления вызывает фиброз анального канала;
  • медленное заживление ран.

Послеоперационные показатели рецидива и недержания (варьируют в зависимости от выполняемой процедуры):

  • стандартная фистулотомия: частота рецидива составляет 0-18%, а частота недержания составляет 3-7%;
  • использование сетона: частота рецидива составляет 0-17%, а частота недержания — 0-17%;
  • перемещение слизистой оболочки: частота рецидива составляет 1-17%, недержание — 6-8%.

После выполнения пластических вмешательств (иссечение свища с
ушиванием сфинктера, низведением лоскута стенки прямой кишки) и при
наличии выраженного воспалительного процесса в параректальных тканях и
стенке прямой кишки:

  • Может быть рекомендовано назначение антибактериальных и
    противомикробных препаратов, действующих на флору кишечника и в мягких
    тканях (аминогликозиды, защищенные пенициллины, цефалоспорины,
    фторхинолоны, метронидазол). Препараты могут вводиться парентерально или
    перорально. Определенных данных о необходимости применения
    антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде до настоящего
    времени нет [113, 114].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1b).

  • рубцовые изменения в стенке кишечника;
  • кровотечения из пищеварительной системы;
  • недостаточность анального сфинктера, сопровождающаяся недержанием кала;
  • озлокачествление (малигнизация) ткани прямокишечных свищей.

Свищ прямой кишки (параректальный свищ), свищ заднего прохода

Прогноз для пациентов с поверхностными свищами обычно благоприятный, после оперативного вмешательства наблюдается стойкая ремиссия заболевания. При наличии глубоких свищей с наличием гнойных затеков риск развития осложнений значительно повышается, особенно при несвоевременном лечении.

Важно знать, чем опасен свищ прямой кишки. Острый процесс грозит распространением заражения на весь организм, то есть сепсисом. Это осложнение имеет высокий риск летального исхода.

Также патология способна переходить в хроническое состояние, что сказывается на общем состоянии пациентов. Они становятся эмоционально лабильными, раздражительными, уровень трудоспособности существенно снижается.

При длительном течении заболевания может происходить злокачественное перерождение тканей, то есть формируется рак прямой кишки. Также свищ заднего прохода способен приводить к рубцеванию и сужению анального сфинктера, что негативно сказывается на полноценности его функционирования.

Диагностика свища прямой кишки

  • Ректальное исследование прямой кишкиОбщий осмотр. При осмотре аноректальной области проктолог может обнаружить одно или несколько выходных отверстий свища, которые имеют неровные края. Из кожных дефектов может выделяться кал или сукровица. При пальпации обнаруживается плотное образование в области отверстия. Это позволяет предположить наличие свища и поставить предварительный диагноз.
  • Ректороманоскопия. Методика диагностики предполагает осмотр полости прямой и толстой кишки. В ходе диагностики можно обнаружить внутреннее свищевое отверстие.
  • Колоноскопия. Эндоскопическое исследование также применяется для внутреннего осмотра кишечника и выявления дефекта слизистой стенки. Диагностика с помощью колоноскопии является более информативной, чем ректороманоскопия.
  • ФистулографияФистулография. Диагностика представляет собой рентгенологическое контрастное исследование свищевого хода. В патологическое образование вводится бариевая взвесь, после чего проводится серия рентгенологических снимков. Это позволяет оценить проходимость свищевого хода, обнаружить дополнительные разветвления и гнойные карманы.
  • Компьютерная томография (КТ). Исследование относится к дополнительным методикам диагностики, которые применяются при сложных диагностических случаях. Компьютерная томография позволяет послойно визуализировать аноректальную область, что важно для уточнения локализации свищей и гнойных затеков, которые обязательно должны быть ликвидированы из параректальной клетчатки.
  • Общий и биохимический анализ крови. Исследования проводятся для оценки общего состояния пациента и обнаружения возможных противопоказаний к проведению соответствующей терапии.

Рекомендуем почитать:

Функция всасывания веществ в кишечнике

Полный свищ можно диагностировать при визуальном осмотре. На коже возле ануса пациента имеется отверстие свища, из которого выделяется гной и кровянистая слизь. Если свищ имеет одно отверстие – это последствие острого парапроктита. Два отверстия свищевого канала справа и слева от ануса – симптомы подковообразного параректального свища.

Зависимость характера выделений от формы свища:

  • Желтый гной без запаха – состояние после парапроктита;

  • Обильные жидкие выделения – туберкулезное поражение;

  • Скудные крошковидные выделения – свищ после актиномикоза;

  • Кровянистые или сукровичные выделения – возможные последствия озлокачествления свищевого процесса.

Если свищ принял неполную форму, при ректальном пальцевом исследовании обнаруживается единственное внутреннее отверстие. Женщин, страдающих от этого заболевания, обязательно осматривает гинеколог для исключения свища влагалища.

Дополнительные методы диагностирования и их назначение:

  • Зондирование – определение направления и разветвления свища, его локализации относительно сфинктера;

  • Аноскопия – изучение формы и протяженности свищевого канала;

  • Фистулография – рентгеновское исследование с контрастным веществом для выяснения объема свища;

  • Ректороманоскопия – оценка состояния слизистой, выявление опухолей;

  • Ирригоскопия – дифференциация от заболеваний со схожими симптомами (киста параректальной клетчатки);

  • Сфинктерометрия – изучение функциональности анального сфинктера;

  • Ультрасонография – проведение комплексной диагностики.

При свищевых отверстиях в прямой кишке требуется комплексная диагностики, возникает необходимость постановки дифференциального диагноза. Список предстоящих обследований представлен ниже:

  • сбор данных анамнеза (изучение жалоб больного);
  • наружный осмотр прямой кишки;
  • пальцевое исследование прямой кишки;
  • из анализов: клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи и исследование кала на свертываемость крови.

Отдельно стоит выделить методы инструментального обследования, поскольку при постановке окончательного диагноза таковы являются самыми информативными. Вот что необходимо знать пациенту:

  1. При зондировании свища с помощью специального зонда можно определить его протяженность, извитость.
  2. Фистулография – это обследование с введением рентгеноконтрастного вещества для визуализации очагов патологи. Сходным методом диагностики является ирригоскопия.
  3. Ректороманоскопия проводится при помощи эндоскопа, который обеспечивает визуальное обследование прямой кишки и части сигмовидной.
  4. Колоноскопия – аналогичный вышеописанному метод инструментального обследования толстого кишечника.
  5. УЗИ органов малого таза, КТ – по медицинским показаниям (в качестве дополнительных методов диагностики).

Осмотр

Врач должен осмотреть всю промежность, включая внешнее отверстие, которое представляет собой открытый синус или возвышение грануляционной ткани. Спонтанное выделение гноя или крови через наружное отверстие может быть видимым или появляться при пальцевом ректальном исследовании.

Пальцевое ректальное исследование может выявить свищевой ход в виде шнура под кожей, это также помогает определить острое воспаление, которое еще не купировалось. Боковое или заднее уплотнение предполагает глубокий позадианальный или ишиоректальный затек.

Врач должен определить взаимосвязь между аноректальным кольцом и расположением свищевого тракта до того, как пациент расслабится после анестезии. Тонус сфинктера и волевое усилие должны быть оценены до любого хирургического вмешательства, чтобы определить, показана ли предоперационная сфинктерометрия. Обычно для идентификации внутреннего отверстия требуется аноскопия. Большинство пациентов испытывают боль при зондировании свищевого тракта в кабинете, и этого следует избегать.

Лабораторные исследования

Никаких специальных лабораторных исследований не требуется при диагностике свищевого хода (проводятся стандартные предоперационные исследования в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний). Результаты локального осмотра остаются основой диагностики.

Инструментальные исследования

В рутинной практике рентгенологические методы исследования не проводятся, так как в большинстве случаев анатомию свищевого тракта можно определить в операционной. Однако такие исследования могут быть полезны, когда первичное отверстие трудно идентифицировать или когда заболевание рецидивирует. В случае рецидивных или множественных свищей такие исследования могут быть использованы для идентификации вторичных трактов или пропущенных первичных отверстий.[14]

Фистулография

Этот метод включает введение контраста через внутреннее или наружное отверстие, с последующими рентгеновскими снимками, чтобы определить ход свища.

Фистулография хорошо переносится, но может быть болезненной при введении контрастного вещества в свищевой тракт. Точность колеблется от 16% до 48%.[15]

Эндоанальная или эндоректальная ультрасонография

Эндоанальная или эндоректальная ультрасонография (УЗИ) включает в себя введение 7- или 10-МГц ультразвукового датчика в анальный канал для определения анатомии анального сфинктера и дифференцирования интерсфинктерных и трансфинктерных свищей. Добавление перекиси водорода через внешнее отверстие может помочь в определении свищевого хода, что может быть полезно при пропущенных внутренних отверстиях.

Эндоанальная/эндоректальная ультрасонография на 50% эффективнее, чем только осмотр, помогает обнаружить внутреннее отверстие, которое трудно локализовать.[16]

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография (МРТ) показывает соответствие 80-90% с интраоперационными результатами. МРТ становится исследованием выбора для оценки сложных свищей и рецидивирующих свищей, что снижает частоту рецидивов, предоставляя информацию о неизвестных дополнительных ходах и полостях.[17][18]

Анальная манометрия

Проводится при планировании операции, в том числе:

  1. пациентам, у которых наблюдается снижение тонуса во время предоперационной оценки;
  2. пациентам с историей предыдущей фистулотомии;
  3. пациенткам с историей акушерской травмы;
  4. пациентам с высоким трансфинктерным или супрасфинктерным свищом;
  5. пожилым пациентам.

Врач проводит анализ жалоб пациента, собирает анамнез, проводит общий осмотр и ректальное исследование. Больному назначают общий анализ крови и мочи, биохимию крови. После этого приступают к инструментальным методам исследования, а именно: колоно-, ректоромано- и ирригоскопии. Они позволяют определить локализацию свища.

Для уточнения его местонахождения и структуры формирования требуется проведение зондирования, иногда вместе с красящей пробой или фистулографией. Они позволяют определить характер свищевого хода, наличие карманов и количество гноя.

https://www.youtube.com/watch?v=https:tv.youtube.com

При необходимости пациентам женского пола назначают гинекологическое исследование, всем больным может проводиться УЗИ органов брюшной полости и малого таза. Иногда требуется ультразвуковое исследование прямой кишки и сфинктерометрия – метод, позволяющий определить полноценность функционирования анального отверстия.

  • Рекомендуется проведение стандартной лабораторной диагностики –
    общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, общий анализ
    мочи, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина,
    креатинин, глюкоза, аланинаминотрансфераза (АЛТ),
    аспартатаминотрансфераза (АСТ), исследование электролитов крови (натрий,
    калий, хлор), гемокоагулограмму [2].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

  • Рекомендуется проведение микробиологического исследования,
    отделяемого из свищевого хода и определения чувствительности к
    антибактериальным препаратам при активном гнойно-воспалительном процессе
    и необходимости проведения антибактериальной терапии в
    пред/послеоперационном периоде [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Рекомендуется проведение микробиологического исследования 
    отделяемого из свищевого хода на друзы актиномицет и микобактерии
    туберкулеза при нетипичной клинической картине заболевания
    (наличие  плотных инфильтративных изменений параректальной
    клетчатки/стенки анального канала и прямой кишки, множественные свищевые
    отверстия, неоднократные безуспешные попытки радикального лечения
    заболевания в анамнезе, нетипичное обильное отделяемое из наружных
    свищевых отверстий с белесыми включениями и др.) [1, 2].
  • Рекомендуется выполнение аноскопии для осмотра стенок анального канала и дистального отдела прямой кишки [1, 2].
  • Рекомендуется проведение цитологического исследования материала из
    свищевого хода и биопсии из стенки свищевого хода или параректального
    инфильтрата при подозрении на наличие злокачественного процесса [1].

Патогенез свища прямой кишки

По статистике примерно 95% больных со свищами прямой кишки связывают
начало заболевания с перенесенным острым парапроктитом. В свою очередь
«банальный» острый парапроктит (острое воспаление околопрямокишечной
клетчатки) связан с распространением воспалительного процесса из
анальных крипт и анальных желез.

В результате через зону пораженной анальной крипты происходит
постоянное инфицирование прилежащих тканей и клетчаточных пространств из
просвета кишки, гнойный ход окружается стенкой из соединительной ткани –
формируется свищевой ход. По ходу свища в клетчатке при недостаточно
хорошем дренировании могут формироваться инфильтраты и гнойные полости.

В подавляющем большинстве случаев свищ прямой кишки является следствием аноректального абсцесса. Как правило, на уровне зубчатой ​​линии по окружности в анальном канале расположено от 8 до 10 анальных желез. Эти железы проходят через внутренний сфинктер и заканчиваются в межсфинктерном пространстве, что в последующем обеспечивает путь распространения инфекции. Криптогландулярная гипотеза утверждает, что инфекция начинается в анальных железах и распространяется через сфинктер, вызывая аноректальный абсцесс.

Аноректальный абсцесс

После хирургического или спонтанного дренирования на перианальной коже иногда остается свищевой ход. Образование свищевого тракта после аноректального абсцесса происходит в 7-40% случаев.[10][11]

Другие свищи развиваются вторично: после травмы (инородные тела), болезни Крона, анальных трещин, опухолей, лучевой терапии, актиномикозов, туберкулеза, венерических заболеваний.

Лечение

Для полного излечения от свища существует единственный радикальный метод – это хирургическое вмешательство. Операция не проводится при закрытии отверстий во время ремиссии, потому что в этом случае невозможно оценить пораженную область, можно повредить здоровые ткани, или не полностью иссечь свищевой ход.

При обострении парапроктита хирург вскрывает абсцесс, ликвидирует гной, назначает больному лечение антибактериальными средствами. Дополнительно применяют физиотерапевтические процедуры (УФО, электрофорез). Как только воспалительный процесс стихает, проводится иссечение свищевого канала.

Методики оперативного вмешательства:

  • Рассечение свища в просвет прямой кишки;

  • Вскрытие гнойных затеков;

  • Дренирование инфильтратов;

  • Ушивание сфинктера;

  • Закрытие свищевого отверстия лоскутом собственной мышечной и слизистой ткани.

Хирург выбирает технику проведения операции в зависимости от степени поражения и локализации свища относительно сфинктера.

После операции могут возникнуть осложнения в виде недостаточности анального сфинктера, а также рецидивы заболевания. Их вероятность значительно уменьшается при своевременно начатом лечении и правильной технике операции.

Если свищ в заднем проходе имеет относительно небольшие размеры, врачами предусмотрено склеивание очага патологии специальным медицинским препаратом без дополнительного хирургического вмешательства. Обширные поражения стенок кишки можно устранить только оперативным методом, при этом пережить длительный период заживление усеченных тканей.

Использование консервативных методов для удаления гнойных кармашков и самого свища не всегда эффективное, помогает лишь продлить период ремиссии, облегчает самочувствие больного. Из фармакологических групп рекомендованы:

  • системные антибиотики четвертого поколения для приема перорально: Метронидазол, Амоксициллин;
  • обезболивающие средства: Детралекс, Хемороидин, Флебодиа;
  • заживляющие препараты с противовоспалительными свойствами (наружно): Левосин, Левомеколь, Фузимет.
  • физиотерапевтические процедуры полным курсом: электрофорез, УФО.

Для удаления свищей с просветом кишки врачи рекомендуют оперативное вмешательство с благоприятным клиническим исходом для пациента. Операция проводится в условиях стационара, а продолжается не более 20 – 30 минут. Лечить свищевые отверстия можно лазером, хирургическим иссечением, причем в последнем случае речь идет о радикальных оперативных мерах, уместных при свищевых отверстиях большого диаметра.

Рассечение свища, фистулотомия

Рассечение свища (фистулотомия) используется для 85-95 % первичных свищей (подкожных, интерсфинктерных и низких трансфинктерных).

Выполняется надрез

Зонд проводится в свищевой тракт через внешнее и внутреннее отверстия. С помощью скальпеля или электрокоагулятора рассекаются кожа, подкожная клетчатка и внутренний сфинктер, таким образом открывается весь свищевой тракт.

При низком расположении свища внутренний сфинктер и подкожную часть наружного сфинктера можно разделить под прямым углом к ​​основным волокнам. Кюретаж выполняется для удаления грануляционной ткани на дне раны. Рану оставляют открытой и не ушивают.

Рассечение свища

Иссечение свища (фистулэктомия) — полное удаление свищевого хода с окружающими его тканями, что оставляет раневые дефекты, требующие большего времени для заживления и не дает никаких преимуществ по сравнению с фистулотомией.

Проведение лигатуры (сетон, seton)

Сетон можно поставить отдельно, в сочетании с фистулотомией или поэтапно.

Показания:

  • сложные свищи (высокие трансфинктерные, супрасфинктерные, экстрасфинктерные) или множественные свищи;
  • повторные свищи после предыдущей фистулотомии;
  • передние свищи у женщин;
  • недостаточность анального сфинктера;
  • пациенты с болезнью Крона или пациенты, страдающие иммуносупрессией.
Проведение лигатуры

Помимо визуального определения количества вовлеченной мышцы сфинктера, лигатуры дренируют свищ, стимулируют фиброз и постепенно прорезают фистулу. Сетоны могут быть изготовлены из не рассасывающихся нитей или латекса.

Одномоментная техника (разрезание)

Лигатура проводится через свищевой ход и затягивается снаружи.Со временем свищевой ход постепенно прорезывается, выше лигатуры происходит фиброз. Время лечения составляет 6-8 недель.

Рецидивирование и недержание кала являются важными факторами, которые следует учитывать при использовании этого метода. Показатели успеха для режущих сетонов колеблются от 82-100%; однако долгосрочные показатели недержания могут превышать 30%.

Двухступенчатая техника (дренаж/фиброз)

Лигатура проводится вокруг глубокой части наружного сфинктера после разреза кожи, подкожной ткани, внутренней мышцы сфинктера и подкожной порции наружного сфинктера.

В отличие от режущего сетона, при данном варианте лигатура остается свободно завязанной, чтобы дренировать межсфинктерное пространство и стимулировать фиброз в глубокой части сфинктера. Как только поверхностная рана полностью заживает (через 2-3 месяца), мышца сфинктера, связанная лигатурой, разделяется.

Перемещение лоскута слизистой оболочки (FLAP-техника, Advancement Rectal Flap)

Перемещение лоскута слизистой оболочки

Перемещение слизистой оболочки показано у пациентов с хронической высокой фистулой, но показания могут быть те же, что и при проведении лигатуры.[19] Преимущества: одномоментная методика, без дополнительного повреждения сфинктера. Недостатки: малая эффективность у пациентов с болезнью Крона или острой инфекцией.

Эта процедура включает в себя полную фистулотомию с удалением первичного и вторичного трактов и полное удаление внутреннего отверстия.

Выделяется слизисто-подслизистый лоскут с широким проксимальным основанием (в два раза больше ширины вершины). Внутренний дефект мышц ушивается рассасывающимися швами, а лоскут подшивается над внутренним отверстием, так что его линия шва не перекрывает швы на сфинктере.

Штепсели и клеи (“фибриновый клей” (fibrin glue) и “коллагеновая пробка” (collagen plug)

Достижения в области биотехнологии привели к разработке новых тканевых адгезивов и биоматериалов, сформированных в виде фистулярных пробок. В связи с менее инвазивным характером эти методы лечения приводят к уменьшению послеоперационных осложнений и риска недержания, но долгосрочные результаты, особенно в сложных свищах, имеют высокую частоту рецидивов.

Зарегистрированные формы, содержащие фибриновый клей для лечения анальных свищей, имеют частоту рецидивов в течение года от 40 до 80%.

Есть данные об успешном применении более новых материалов, таких как бесклеточная дермальная матрица и биоабсорбируемая вилка Gore Bio-A, при низких свищах. Оценка долгосрочных показателей успеха с помощью технологий штепселей для комплексного заболевания будет основываться на дополнительных данных рандомизированных исследований.

В рандомизированном контролируемом исследовании, предназначенном для оценки эффективности и безопасности пробки у пациентов с перианальными свищами при болезни Крона, Senéjoux et al. не обнаружили, что штепсельная вилка превосходит сетон для закрытия свища, независимо от того, был свищ простым или сложным.

Также было предложено комбинированное сфинктерсохраняющее лечение, которое включает в себя как пробку в свищевой тракт, так и низведение лоскута прямой кишки для лечения трансфинктерных свищей.

Процедура LIFT (Ligation of Intersphincteric Fistula Tract)

Лигирование межсфинктерного свищевого тракта (LIFT) является процедурой, сохраняющей сфинктер при сложных трансфинктерных свищах, впервые описанной в 2007 году. Выполняется путем доступа к межсфинктерному пространству с целью обеспечения безопасного закрытия внутреннего отверстия и удаления пораженной криптогландулярной ткани.

Межсфинктерный ход идентифицируют и разделяют, выполняя тщательное рассечение через межсфинктерное пространство после того, как сделали небольшой разрез над зондом, соединяющим внешние и внутренние отверстия. После выделения межсфинктерный тракт лигируется вблизи внутреннего сфинктера, а затем выводится в дистальную сторону от точки лигирования. Перекись водорода вводится через внешнее отверстие, чтобы подтвердить правильное разделение свищевого хода. Проводится кюретаж оставшейся части свища. Межсфинктерный разрез ушивается рассасывающимся материалом. Рану в области наружного отверстия оставляют открытой для перевязок.

Из-за относительной новизны метод LIFT не был широко исследован. В рандомизированном исследовании участвовали 39 пациентов со сложной фистулой, у которых были неудачные предыдущие операции, и их лечили методом LIFT, показатели успеха были сопоставимы с показателями, наблюдаемыми с помощью FLAP-техники. Вероятность рецидива в течение 19 месяцев составляла 8% для метода LIFT против 7% для FLAP-техники. Время восстановления работоспособности было короче в группе LIFT (1 против 2 недель), но не было разницы в показателях недержания.

Лазерное лечение свищей (FiLaC – Fistula laser closure)

FiLaC — лечение свища прямой кишки при помощи изобретенного радиально излучающего лазерного зонда. Представляет собой новый, недостаточно изученный метод лечения хронического парапроктита с использованием специального лазерного зонда, который ликвидирует свищевой эпителий и одновременно уничтожает оставшиеся свищевые ходы. При этом аноректальный свищ удаляется мягко, без травмы сфинктера с сохранением функции анального сфинктера. Недавние исследования показали весьма обнадеживающие результаты этого нового вида лечения свищей.

Стома

В редких случаях может быть показано создание отводящей колостомы, чтобы облегчить лечение сложного рецидивирующего анального свища. Наиболее распространенные показания:

  • некротизирующий фасциит промежности;
  • тяжелая аноректальная болезнь Крона;
  • рецидивирующие ректавагинальные свищи;
  • индуцированные радиацией свищи.

Послеоперационный уход

После операции большинство пациентов могут лечиться в амбулаторных условиях, с соблюдением рекомендаций при выписке и тщательным наблюдением. Сидячие ванны, анальгетики и средства для размягчения стула (например, отруби и препараты подорожника) используются при последующем уходе.

  • Рекомендуется рассечение или иссечение свища в просвет кишки при …[…]
  • Рекомендовано лечение свищей путем введения в свищевой ход фибринового клея при … […]
  • При расположении внутреннего свищевого отверстия выше зубчатой линии
    – в области аноректального перехода или нижнеампулярном отделе прямой
    кишки (свищ высокого уровня), при выраженных гнойно-воспалительных,
    инфильтративных изменениях в параректальной клетчатке и стенке прямой
    кишки, у части пациентов требуется проведение многоэтапного
    хирургического лечения. В качестве первого этапа, с целью отключения
    пассажа кишечного содержимого по прямой кишке больным рекомендовано
    выполнение формирование двуствольной колостомы. Вторым этапом, после
    ликвидации воспалительных, инфильтративных изменений, рекомендовано
    оперативное вмешательство по поводу свища прямой кишки (иссечение свища с
    низведением лоскута стенки прямой кишки и др.). При хорошем исходе
    операции, заживлении раны, в качестве третьего этапа выполняется
    внутрибрюшное закрытие колостомы (через 2-6 месяцев) [2].

1.3 Эпидемиология

В 30-50% случаев после острого парапроктита у больных формируется
свищ прямой кишки [3-5]. К формированию свища прямой кишки
предрасполагает простое вскрытие и дренирование абсцесса без ликвидации
входных ворот инфекции. Через область пораженной анальной крипты или
через входные ворота другой этиологии (травма) происходит постоянное
инфицирование параректальных тканей из просвета кишки.

Заболеваемость СПК составляет 2 случая на 10 тыс. населения в
год [6]. Распространенность заболевания составляет 9 случаев на
100 тыс. населения [7]. Наиболее часто заболевание развивается в
возрасте от 30 до 50 лет, что обуславливает социальную значимость
данного заболевания. Мужчины страдают несколько чаще, чем женщины [6, 8,
9].

Профилактика

Хорошо поддаются лечению и редко рецидивируют интра- и транссфинктерные свищи невысокой локализации. Глубокие экстра- и транссфинктерные свищи характеризуются длительным течением болезни и частыми рецидивами.

Чтобы избежать появления патологии, нужно постараться исключить травмы прямой кишки, своевременно лечить парапроктит.

Автор статьи:Волков Дмитрий Сергеевич | к. м. н. врач-хирург, флеболог

Образование: Московский государственный медико-стоматологический университет (1996 г.). В 2003 году получил диплом учебно-научного медицинского центра управления делами президента Российской Федерации.

Другие врачи

6 причин есть корицу каждый день! Невероятная польза корицы.

Правда ли, что нужно очищать организм? Мифы и доказанные факты!

  • правильное питание (см. здесь);
  • профилактика запоров;
  • своевременное лечение парапроктита;
  • обращение к врачу при подозрении на патологию толстого кишечника.

Свищ склонен к распространению инфекции, может стать причиной заражения крови. Среди фатальных последствий – летальный исход пациента. Чтобы избежать появление свища с гнойными полостями и инфильтратами, важно своевременно позаботиться о профилактических мероприятиях, дополнительно проконсультироваться с лечащим врачом, вовремя реагировать на первые симптомы недуга.

  • сбалансированное и витаминизированное питание;
  • окончательный отказ от всех вредных привычек;
  • своевременное лечение хронических болезней органов ЖКТ;
  • умеренная физическая нагрузка на организм;
  • отказ от эмоциональных встрясок и стресса.

Динамическое наблюдение колопроктолога в течение первых нескольких недель помогает обеспечить правильное лечение и заживление ран.

Важно обеспечить, чтобы внутренняя рана не закрывалась преждевременно, вызывая повторный свищ. Пальцевое обследование может помочь выявить ранний фиброз. Заживление ран обычно происходит в течение 6 недель.

В настоящее время не существует каких–либо профилактических мер,
которые могли бы препятствовать формированию свища заднего прохода или
прямой кишки после вскрытия острого парапроктита.

Свищ прямой кишки у пациентов можно предупредить при своевременном лечении заболеваний не только самого органа, но и всех отделов пищеварительного тракта. Другие меры профилактики:

  • соблюдение правил личной гигиены;
  • отказ от курения и употребления спиртных напитков (рекомендация взрослым пациентам);
  • важно проводить профилактику запоров;
  • регулярная физическая нагрузка.

Для предупреждения заболевания у взрослого и у ребенка важно рационализировать режим питания. Следует отказаться от жирной, жареной пищи, специй, сладостей, пряностей. В меню должны быть нежирные сорта мяса и рыбы, молочные продукты, овощи и фрукты. В день рекомендовано выпивать минимум 1,5 л чистой воды.

Прогноз. Профилактика

В большинстве случаев свищи прямой кишки успешно лечатся. Значение имеет своевременность обращения к врачу и выполнение всех рекомендаций специалиста. Прогноз для жизни также положительный. Исключение составляют осложненные случаи заболевания, при которых имеется угроза жизни больного. Речь идет о сепсисе, злокачественных перерождениях.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafety

Можно подытожить, что необходимо иметь представление о признаках заболевания и знать, чем опасен свищ прямой кишки, и какие методы лечения и профилактики имеются на сегодня. Это поможет быстро избавиться от патологии без какого-либо вреда для организма, с сохранением полноценного функционирования прямой кишки.

Симптомы свища заднего прохода

  • полным (есть внутреннее и наружное свищевое отверстие)
  • неполным внутренним (наружного отверстия нет, есть только внутреннее)

Свищ прямой кишки (параректальный свищ), свищ заднего прохода

     По локализации внутреннего отверстия в анальном канале или прямой кишке:

  1. Интрасфинктерные свищи – самые простые свищи,
    составляющие примерно 25-30% всех свищей прямой кишки. Также данные
    свищи называются подкожно-подслизистыми, краевыми. Свищевой ход, как
    правило, бывает прямым, рубцовый процесс не выражен, давность
    заболевания обычно небольшая. Наружное свищевое отверстие чаще всего
    локализуется вблизи от ануса, внутреннее может быть в любой из анальных
    крипт.
  2. Транссфинктерные свищи – встречаются наиболее
    часто, составляют 40-45%. Причем отношение свищевого хода к наружному
    жому может быть разным – ход может идти через подкожную, поверхностную
    или еще выше – через глубокую порцию.
  3. Экстрасфинктерные свищи – встречаются в 15-20%
    наблюдений. Свищевой ход располагается высоко, как бы огибает наружный
    сфинктер, но внутреннее отверстие находится в области крипт, то есть
    ниже. Такие свищи, как правило, образуются вследствие острого
    пельвиоректального и ретроректального парапроктита. Для них характерно
    наличие длинного извитого хода, часто по ходу свища обнаруживаются
    гнойные затеки, рубцы. Нередко очередное обострение воспалительного
    процесса приводит к образованию новых свищевых отверстий. Иногда
    воспалительный процесс переходит из клетчаточного пространства одной
    стороны на другую и возникает подковообразный свищ. Подковообразный свищ
    может быть и задним, и передним. Проба с красителем у данной категории
    больных не всегда является положительной, при зондировании определяется
    глубокий свищевой ход, чаще всего идущий параллельно прямой кишке. В
    область внутреннего свищевого отверстия, как, правило, конец зонда не
    проникает.

Экстрасфинктерные свищи делятся на 4 степени сложности [4]:

  1. первая степень сложности экстрасфинктерного свища:
    внутреннее отверстие узкое, без рубцов вокруг него, нет гнойников и
    инфильтратов в клетчатке, ход достаточно прямой;
  2. вторая степень сложности: в области внутреннего отверстия имеются рубцы, но нет воспалительных изменений в клетчатке;
  3. третья степень сложности: внутреннее отверстие узкое без рубцового процесса вокруг, но в клетчатке имеется гнойно-воспалительный процесс;
  4. четвертая степень сложности: внутреннее отверстие широкое, окружено рубцами, в параректальной клетчатке воспалительные инфильтраты или гнойные полости.

Отдельно выделяются свищи прямой кишки высокого уровня, при которых внутреннее свищевое отверстие расположено выше зубчатой линии, в нижнеампулярном отделе прямой кишки.

Пояснения к формулировке диагноза

При формулировании диагноза следует отразить локализацию внутреннего
свищевого отверстия, расположение свищевого хода по отношению к
наружному анальному сфинктеру, наличие или отсутствие наружного
свищевого отверстия (полный или неполный свищ), а также наличие или
отсутствие полостей, затеков по ходу свища и их локализацию.

  1. «Передний интрасфинктерный свищ прямой кишки».
  2. «Задний транссфинктерный свищ прямой кишки с ишиоректальным затеком».
  3. «Боковой неполный внутренний транссфинктерный свищ прямой кишки».
  4. «Задний экстрасфинктерный свищ прямой кишки 3 степени сложности».

Свищ прямой кишки

Выбор метода лечения свища прямой кишки при болезни Крона является сложной задачей и требует индивидуального подхода.

  • Как правило, лечение свищей на фоне БК рекомендовано начинать с
    консервативных мероприятий на фоне терапии основного заболевания. В 90%
    случаев применение антибактериальных препаратов, метронидазола
    способствует уменьшению выраженности перианальных поражений [91].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

  • По отдельным данным литературы рекомендовано использование в терапии
    6-меркаптопурина, циклоспорина также способствует уменьшению
    выраженности воспалительного процесса при наличии свищей прямой кишки на
    фоне БК [92-94].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1b).

  • Рекомендовано применение инфлексимаба и других препаратов
    моноклональных антител к фактору некроза опухоли, способствует
    заживлению свищей заднего прохода и прямой кишки, в среднем, в 46%
    случаев [95].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).

  • Несмотря на хорошие результаты консервативной терапии БК с
    перианальными поражениями, выбор метода лечения у каждого пациента
    является индивидуальным, зависит от тяжести основного заболевания,
    выраженности симптоматики. Методом выбора лечения у больных с выраженной
    активностью воспалительного процесса в перианальной области с
    формированием свищей на фоне обострения БК, рекомендовано
     формирование постоянной стомы или операция, сопровождающаяся
    удалением пораженной прямой кишки [96-99].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 4).

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreators

Свищи заднего прохода и прямой кишки на фоне БК могут быть
«вторичными», т.е. связанными с основным заболеваниями. Язвенные дефекты
с подрытыми краями, локализующиеся в анальном канале и прямой кишке,
часто имитируют свищи и могут определяться в виде свищевых ходов,
затеков при инструментальных методах обследования.

В таких случаях свищ на протяжении длительного срока может не
давать каких-либо симптомов, однако пациенты должны быть предупреждены о
возможности выполнения операции по поводу свища в дальнейшем.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

К основным клиническим симптомам свища заднего прохода и прямой кишки
относятся наличие наружного свищевого отверстия на коже перианальной
области, промежности или ягодичной области, серозные, гнойные или
сукровичные выделения из наружного свищевого отверстия, периодически
возникающий болезненный инфильтрат в перианальной области, промежности,
чаще всего расположенный в области наружного свищевого отверстия,
дискомфорт, боли в области заднего прохода.

При наличии обострения гнойно-воспалительного процесса в
параректальной клетчатке возможно появление общих воспалительных
симптомов, таких как повышение температуры тела, лихорадка.

Возможные клинические проявления болезни в анамнезе

Типичные клинические симптомы в момент осмотра

a Однократное или многократное вскрытие острого парапроктита

a Боли неясного генеза в области заднего прохода и прямой кишки

aСамопроизвольное вскрытие гнойника в области заднего прохода

aГноевидные выделения из заднего прохода

aНаличие наружного свищевого отверстия на коже

aСерозные, гнойные или сукровичные выделения из наружного свищевого отверстия и/или заднего прохода

aДискомфорт, боли в области заднего прохода

aВоспалительный инфильтрат в мягких тканях перианальной области, промежности или ягодичной области

       
  • Интрасфинктерные свищи – самые простые свищи,
    составляющие примерно 25-30% всех свищей прямой кишки. Также данные
    свищи называются подкожно-подслизистыми, краевыми. Свищевой ход, как
    правило, бывает прямым, рубцовый процесс не выражен, давность
    заболевания обычно небольшая. Наружное свищевое отверстие чаще всего
    локализуется вблизи от ануса, внутреннее может быть в любой из анальных
    крипт.

Свищ прямой кишки (параректальный свищ), свищ заднего прохода

Диагностика этого вида свищей достаточно проста: пальпация
перианальной области позволяет определить свищевой ход в подслизистом и
подкожном слое, зонд, введенный в наружное свищевое отверстие, обычно
свободно проходит в просвет кишки через внутреннее отверстие или
подходит к нему в подслизистом слое.

  • Транссфинктерные свищи – встречаются наиболее
    часто, составляют 40-45%. Причем отношение свищевого хода к наружному
    жому может быть разным – ход может идти через подкожную, поверхностную
    или еще выше – через глубокую порцию.

При низких транссфинктерных свищах ход определяется в мягких тканях в
виде плотного тяжа, идущего от наружного свищевого отверстия к
передней, задней или боковой стенке анального канала. Чем выше по
отношению к сфинктеру расположен ход, тем чаще встречаются не прямые, а
разветвленные ходы, чаще в клетчатке обнаруживаются полости затеков,
сильнее выражен рубцовый процесс в тканях, окружающих ход, в том числе и
в сфинктере.

  • Экстрасфинктерные свищи – встречаются в 15-20%
    наблюдений. Свищевой ход располагается высоко, как бы огибает наружный
    сфинктер, но внутреннее отверстие находится в области крипт, то есть
    ниже. Такие свищи, как правило, образуются вследствие острого
    пельвиоректального и ретроректального парапроктита. Для них характерно
    наличие длинного извитого хода, часто по ходу свища обнаруживаются
    гнойные затеки, рубцы. Нередко очередное обострение воспалительного
    процесса приводит к образованию новых свищевых отверстий. Иногда
    воспалительный процесс переходит из клетчаточного пространства одной
    стороны на другую и возникает подковообразный свищ. Подковообразный свищ
    может быть и задним, и передним. Проба с красителем у данной категории
    больных не всегда является положительной, при зондировании определяется
    глубокий свищевой ход, чаще всего идущий параллельно прямой кишке. В
    область внутреннего свищевого отверстия, как, правило, конец зонда не
    проникает.

При транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах прямой кишки
обследование больного необходимо дополнять фистулографией,
эндоректальной ультрасонографией, МР-томографией для определения порции
сфинктера через которую проходит свищ, локализации внутреннего свищевого
отверстия, оценки расположения гнойных полостей, а также для
дифференциальной диагностики с другими заболевания при которых может
появляться свищевой ход и свищевое отверстие [10-17, 18, 19].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1с).

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

  1. Врачи-колопроктологи
  2. Врачи-хирурги
  3. Врачи-гастроэнтерологи
  4. Врачи терапевты
  5. Врачи общей практики (семейные врачи)
  6. Врачи-эндоскописты
  7. Медицинские работники со средним медицинским образованием
  8. Организаторы здравоохранения
  9. Врачи-эксперты медицинских страховых организаций (в том числе при проведении медико-экономической экспертизы)
  10. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.

Свищ прямой кишки (параректальный свищ), свищ заднего прохода

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню
достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества
исследований по данной проблеме.

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательности (Оксфордский центр доказательной медицины)

Уровень

Диагностическое исследование

Терапевтическое исследование

Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня

Систематический обзор гомогенных РКИ

1b

Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом

Отдельное РКИ (с узким ДИ)

Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный
или отрицательный результата позволяет исключить/установить диагноз

Исследование «Все или ничего»

Систематический обзор гомогенных диагностических исследований {amp}gt;2 уровня

Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований

2b

Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом

Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с {amp}lt;80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)

нет

Исследование «исходов»; экологические исследования

Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3b и выше

Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль»

3b

Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого стандарта у всех испытуемых

Отдельное исследование «случай-контроль»

4

Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или не независимым «золотым» стандартом

Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества)

5

Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на
физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых
принципов»

Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»

Таблица П1 – Уровни убедительности рекомендаций (Оксфордский центр доказательной медицины)

А Согласующиеся между собой исследования 1 уровня

В Согласующиеся между собой исследования 2 или 3 уровня или экстраполяция на основе исследований 1 уровня

С Исследования 4 уровня или экстраполяция на основе уровня 2 или 3

D Доказательства 4 уровня или затруднительные для обобщения или некачественные исследования любого уровня

Порядок обновления клинических рекомендаций

Клинические рекомендации обновляются каждые 3 года.

2.1 Жалобы и анамнез

Диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза,
клинической картины и типичных изменений, выявляемых при ультразвуковом
и/или рентгенологическом исследованиях.

  • При опросе пациента рекомендуется обратить внимание на наличие перенесенного ранее острого парапроктита [2].
  • При сборе анамнеза рекомендуется обратить внимание на наличие или
    отсутствие кишечной симптоматики, диареи, факта обследования толстой
    кишки (колоноскопия) с целью исключения воспалительных заболеваний
    кишечника [1, 2].
  • Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

2.2 Физикальное обследование

  • Рекомендуется проведение наружного осмотра, измерения роста, массы тела, уровня физического развития.

https://www.youtube.com/watch?v=ytabout

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Рекомендуется проведение наружного осмотра перианальной и
    крестцово-копчиковой области (определение локализации патологического
    процесса).
  • Рекомендуется выполнить исследование анального рефлекса.
  • Рекомендуется проведение пальпации с определением наличия или
    отсутствия инфильтративных изменений мягких тканей в области свищевых
    отверстий, по ходу свища.
  • Рекомендуется выполнение пальцевого исследования анального канала и
    прямой кишки для оценки функционального состояния запирательного
    аппарата прямой кишки, локализации внутреннего свищевого отверстия,
    наличия сопутствующих заболеваний анального канала и прямой кишки,
    оценка наличия параректальных инфильтратов) [20].
  • Рекомендуется проведение зондирования хода для оценки расположения
    свищевого хода по отношению к анальному каналу, прямой кишке, оценка
    степени вовлеченности мышечных структур сфинктера, наличия полостей
    затеков по ходу свища) [21, 22].
  • Рекомендуется выполнение пробы с красителем (выявление сообщения
    наружного свищевого отверстия с просветом прямой кишки, прокрашивание
    дополнительных свищевых ходов и полостей) [21, 22].
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Справочник по болезням
Adblock detector