Первая помощь при кровотечениях и геморрагическом шоке

Неотложная помощь при геморрагическом шоке

  1. Срочная госпитализация
    в стационар III
    степени риска

  2. Транспортировка
    в горизонтальном положении

  3. Катетеризация
    периферической вены

  4. Кислородотерапия

  5. Измерение АД, ЧСС
    в динамике

  6. Гепарин 5000-10000
    тыс. ЕД внутривенно струйно

  7. Обезболивание:
    трамал, кетанов, наркотические аналгетики.

Манипуляции:

  1. Катетеризация
    периферической или центральной вены.

  2. Кислородотерапия,
    подготовить все для перевода на ИВЛ

  3. Подготовить все
    для проведения сердечно-лёгочно-церебральной
    реаниации

Мониторинг:

  1. Неинвазивное АД

  2. ЧСС

  3. Пульсоксиметрия

  4. ЭКГ

  5. Температура тела

https://www.youtube.com/watch?v=y1-SXEpFUyE

Медикаментозная
коррекция:

  1. Гепарин 5000-10000 ЕД
    внутривенно струйно, затем постоянная
    внутривенная инфузия 10-15 Ед/кг/мин.
    Необходимо добиваться увеличения АПТВ
    в 1,5-2 раза. Продолжительность терапии
    гепарином: 5-7 суток. Необходимо учитывать
    противопоказания к применению прямых
    антикоагулянтов

  2. Дезагреганты –
    аспирин 500-1000 мг, трентал 500-1000 мг,
    никотиновая кислота, компламин, тиклид.

  3. Непрямые
    антикоагулянты: прием начинают с 1 суток
    на фоне гепаринотерапии – 10 мг/сутки
    и проводят в таком сочетании 5-7 дней.

  4. Тромболизис:
    стрептокиназа вв 250000 МЕ, затем постоянная
    инфузия 100000 МЕ/ч в течение суток. Во
    время беременности, родов и в ближайшем
    послеродовом периоде этот метод
    противопоказан ввиду опасности развития
    маточного кровотечения.

  5. Обезболивание:
    трамал, кетанов, наркотические анальгетики

  6. Вазопрессоры-
    допмин; и b1
    –адреномиметики – добутрекс

  7. Ограничить
    инфузионную терапию до 10-15 мл/кг сутки.

Алгоритм неотложной
помощи у женщин с

инфекционно-токсическим
шоком

1. Катетеризация
нескольких вен, включая центральные.

Объем крови у человека

2. Перевод на ИВЛ.

3. Катетеризация
мочевого пузыря.

4. Удаление очага
инфекции.

5. Клинико-лабораторное
обследование (R
–графия легких, общий анализ крови и
мочи, коагулограмма, посев крови на
флору, ЭКГ).

– восполнение ОЦК
(рефортан, полиглюкин, плазма, глюкоза
10%, кристаллоиды);

– вазопрепрессоры
в зависимости от показателей гемодинамики;

– антибактериальная
терапия;

– мембраностабилизирующая
терапия (аскорбиновая кислота, этамзилат);

– антигистаминные
препараты (димедрол, тавигил, супрастин);

– ингибиторы протеаз
(трасилол, контрикал, гордокс);

– стимуляция диуреза
(фуросемид);

– ингибиторы синтеза
тромбоксана (аспирин, никотиновая
кислота, компламин).

1. Отсасывание
содержимого ротоглотки с помощью
катетера, подсоединенного к электроотсосу.

Первая помощь при кровотечениях и геморрагическом шоке

2. Отделение ребенка
от матери и укладывание под источник
лучистого тепла;

3. Тактильная
стимуляция дыхания (1-2 щелчка по пятке).

4. При отсутствии
самостоятельного дыхания – восстановление
адекватного дыхания путем проведения
вспомогательной вентиляции легких с
помощью аппарата «Пенлон».

1.
Катетеризация центральной (подключичной)
и двух периферических вен, катетеризация
мочевого пузыря.

2.
Восполнение ОЦК: кристаллоиды (полиионные
солевые растворы, глюкоза) и коллоиды
(ГЭК 10%, полиглюкин, желатиноль и др.),
свежезамороженная плазма, эритроцитарная
масса. Общий объем трасфузии – 200-300% от
объема кровопотери.

Иммунитет

При систолическом
АД ниже 70 мм рт.ст. – допамин 10-15 мкг/кг/мин.

3.
Ингаляция увлажненного кислорода, ИВЛ
– при декомпенсированном шоке, кровопотере
более 30 мл/кг, коагулопатическом
кровотечении, артериальнойя гипотонии
более 30 мин, повторной операции по
поводу остановки кровотечения, при
сочетании с гестозом –
продленная ИВЛ при кровопотере более
15 мл/кг, сочетании с шоком другого типа
(анафилактический, кардиогенный,
гемотрансфузионнный, септический).

4.
Ингибиторы протеаз (трасилол до 400 тыс.
ЕД, контрикал до 100 тыс. ЕД), подавление
активности плазмина (трансамча).

5.
Мембраностабилизаторы:
преднизолон до 300 мг, витамин С 500 мг,
троксевазин 5 мл, этамзилат натрия
250–500
мг.

6.
Профилактика ОПН и стимуляция диуреза:
эуфилин 240 мг в/в, лазикс дробно до 200 мг
при явлениях олигоанурии в/в.

7.
Актовегин 10–20
мл в/в.

8.
Антигистаминные препараты 2 мл 1% димедрол
или 2 мл 2% супрастин.

9.
Дезагреганты: трентал до 1000 мг при
устраненном источнике кровотечения.

Параллельно
с проведением противошоковых мероприятий
проводится развертывание операционной
и мероприятия по остановке
кровотечения.

Эритроциты, НЬ,
гематокрит, тромбоциты, фибриноген.

Диурез почасовой
и суточный.

ЦВД, ЧСС,
АД

ЭКГ

КЩС и газы крови,

Пульсоксиметрия

Температура тела.

1.Внутривенное
введения дроперидола 0,25% – 2 мл или
диазепама 0,5% – 2 мл.

2. Перевод на ИВЛ
и катетеризация центральной и
периферических вен, мочевого пузыря.

3.
Инфузионная терапия (глюкоза, плиглюкин,
реополиглюкин, рефортан, свежезамороженная
плазма, эритроцитарная масса при
развившемся коагулопатическом
кровотечении). Скорость трансфузии 5-20
мл/мин, соотношение коллоидов и
кристаллоидов 2:1.

4.
Мембран стабилизаторы (преднизолон до
300 мг, аскорбиновая кислота 500 мг,
троксевазин 5 мл, этамзилат натрия до
500 мг).

5.
Бронхолитики и спазмолитики (эуфиллин
240-480 мг или нош-па 2% 2-4 мл, алупент или
бриканил 0,5 мг в/в капельно).

6.
Допамин 10 мкг/кг/мин, коргликон 0,06% -1 мл
в 20 мл 40% глюкозы.

7. Ингибиторы
протеаз (трасилол до 400 тыс. ЕД или
контрикал до 100 тыс. ЕД), гепарин для
профилактики коагулопатии.

8. Антигистаминные
препараты (димедрол 10-20 мг или супрастин
20 мг).

9. Быстрое бережное
родоразрешение.

Доврачебная помощь зависит от причины ГШ. В случае наступления этого состояния из-за травмы, кровопотеря происходит медленно, поэтому организм быстро реагирует, включая компенсационные ресурсы и восстанавливая кровяные тельца. В таком случае очень низок риск летального исхода. Если же причиной кровопотери является повреждение аорты или артерии, то здесь может помочь только сшивание сосудов и вливание большого количества донорской плазмы. В качестве временной меры используется физраствор, не допускающий ослабления организма.

Алгоритм действий

Первая помощь при геморрагическом шоке, которую сможет оказать не врач, заключается в остановке кровотечения. Для этого нужно знать его причину:

  1. При открытой видимой ране необходимо воспользоваться поясом или жгутом, чтобы передавить поврежденные сосуды. В результате уменьшится циркуляция крови, но это даст только несколько дополнительных минут. Пациент при этом должен лежать. Ему стоит давать обильное питье и согревать теплыми одеялами.
  2. При невозможности установить причину кровопотери или же в случае внутреннего кровотечения требуется незамедлительно начинать введение кровезаменителей. Непосредственно устранением кровотечения может заниматься только хирург.
  3. При разрыве питающих сосудов – установить точную причину без доврачебного осмотра нельзя. В этом случае нужно срочно вызывать скорую.

Неотложная помощь при геморрагическом шоке заключается в проведении следующих мероприятий:

  • В первую очередь необходимо установить и устранить причину кровотечения. Для этого используются джуты, повязки и другие приспособления. Если кровотечение внутреннее, показано проведение операции.
  • До оказания квалифицированной помощи необходимо обеспечить больному лежачее положение. Если человек не потерял сознание, он может неадекватно оценивать свое состояние.
  • Если можно, рекомендуется обеспечить больному обильное питье. Это поможет предупредить обезвоживание.
  • Лечение геморрагического шока в обязательном порядке подразумевает восстановление объема крови в теле человека. Если кровотечение продолжается, тогда скорость внутривенной инфузии должна опережать потерю на 20%.
  • Для контроля над эффективностью оказания лечебных мероприятий нужно постоянно наблюдать за основными показателями АД, ЧСС, ЦВД.
  • В обязательном порядке проводится катетеризация крупных сосудов, что позволяет своевременно вводить в кровяное русло необходимые препараты.
  • При наличии осложнений может осуществляться искусственная вентиляция легких в составе всех реанимационных мероприятий.
  • Для уменьшения степени развития гипоксии больным предлагают кислородные маски.
  • Устранить сильную боль, спровоцированную травмой, назначаются обезболивающие средства.
  • Кроме тщательного ухода за больным, что понадобится в первое время, нужно согреть его.

От чего зависит тяжесть развития шокового состояния?

Причины геморрагического шока – травмы разного характера, оперативное вмешательство и т. д. В любом случае данное состояние развивается на фоне спонтанного кровотечения. При этом имеет значение скорость потери крови. Если она низкая, организм человека успевает приспособиться и включить особые компенсаторные механизмы.

Поэтому медленная потеря 1-1,5 л крови не столь опасна. В данном случае гемодинамические нарушения появляются постепенно и часто не приводят к серьезным последствиям для организма. При интенсивном кровотечении, которое происходит спонтанно и характеризуется потерей большого объема крови, у человека развивается состояние геморрагического шока.

Также данная проблема часто встречается в акушерстве. Массивная кровопотеря может случиться во время беременности, тяжелых родов или в послеродовом периоде. Развитие геморрагического шока происходит в таких случаях:

  • разрыв матки, родовых путей;
  • отслойка или предлежание плаценты;
  • прерывание беременности вследствие любых причин и т. д.

Кровь человека

Очень часто кровотечение происходит при наличии у женщины сопутствующих патологий. К таким относят не только тяжелые заболевания, которые наблюдались раньше, но и гестоз во время беременности, тяжелые травмы во время родовой деятельности.

Патогенез компенсации организмом интенсивной кровопотери зависит от многих факторов:

  • состояние нервной системы, которая участвует в процессе регуляции сосудистого тонуса;
  • наличие патологий сердечно-сосудистой системы, ее способность эффективно работать в условиях гипоксии;
  • интенсивность свертываемости крови;
  • условия окружающей среды (насыщение воздуха кислородом и другие);
  • общее состояние организма;
  • уровень иммунитета.

Симптомы геморрагического шока у детей не сильно отличаются от аналогичных признаков у взрослых. При этом все возможные осложнения развиваются более стремительно и несут огромную опасность для жизни ребенка. Вначале отмечают появление следующих симптомов:

  • бледность кожных покровов. Со временем тело приобретает синеватый, свинцовый или серый оттенок;
  • появляется характерная мраморность кожных покровов;
  • тело обычно влажное, пот липкий и холодный;
  • губы и слизистые оболочки также становятся бледноватыми;
  • ребенок сначала становится беспокойным, после чего появляется апатия ко всему происходящему, замедленность реакции;
  • ослабевают все рефлексы;
  • глазные яблоки обычно впавшие;
  • дыхание поверхностное, учащенное;
  • пульс слабый, нитевидный;
  • уменьшается показатели АД.

Геморрагический шок наступает при потере 0,5-1 литра крови наряду с резким снижением ОЦК. Основной причиной этого являются травмы с открытым или закрытым повреждением сосудов. Кровотечения могут возникнуть и после операции, при распаде раковых опухолей на последней стадии болезни или прободении желудочной язвы. Особенно часто геморрагический шок отмечается в области гинекологии, где он является следствием:

  • внематочной беременности;
  • досрочной отслойки плаценты;
  • послеродовых кровотечений;
  • внутриутробной гибели плода;
  • травм половых путей и матки при родах;
  • эмболии сосудов околоплодными водами.

2. Взять мазок из влагалища на флору.

2.1. Левой рукой
развести половые губы. Правой рукой
боком ввести во влагалище зеркало,
повернуть и оттянуть заднюю стенку
влагалища вниз, затем ввести подъемник.

Тахикардия

2.2. Стерильным
шпателем или ватным тампоном берут
содержимое из заднего свода влагалища

2.3. Наносят выделения
на предметное стекло, равномерно
распределяя материал.

За 2-3 дня до
исследования необходимо прекратить
все влагалищные манипуляции и рекомендовать
женщине воздержаться от половой жизни.

3.1. Левой рукой
развести половые губы. Правой рукой
боком ввести во влагалище зеркало,
повернуть и оттянуть заднюю стенку
влагалища вниз, затем ввести подъемник.

3.2. Стерильным
шпателем берется мазок-отпечаток из
бокового свода влагалища.

3.3. Полученный
материал наносится на предметное стекло
в виде отпечатка.

Признаки декомпенсированной стадии при геморрагическом шоке

Стадии геморрагического шока принято разделять на основании объема кровопотери и тяжести состояния человека. В зависимости от этих факторов принято разделять:

  • первая стадия. Ее еще называют компенсированной. В данном случае происходит потеря не больше, чем 15-25% от общего объема крови;
  • вторая стадия. Ее второе название декомпенсация. Она отличается более интенсивной кровопотерей, которая составляет 25-40% от всего объема крови;
  • третья стадия или необратимая. Характеризуется тяжелым состоянием, которое объясняется потерей 50% крови от общего объема.

Первая степень геморрагического шока развивается при потере около 0,7-1,2 л крови. Это приводит к включению особых адаптивных механизмов организма. Первым делом наблюдается выброс таких веществ, как катехоламины. В результате при развитии геморрагического шока проявляются следующие симптомы:

  • бледность кожи;
  • запустение вен на руках;
  • увеличение числа сердечных сокращений (до 100 ударов в минуту);
  • уменьшение объема отделяемой мочи;
  • развитие венозной гипотензии, при этом артериальная полностью отсутствует или выражена слабо.

В данном случае происходит потеря около 1,2-2 л крови. Геморрагический шок 2 стадии характеризуется усилением расстройств, связанных с кровоснабжением основных тканей и органов. Это приводит к падению уровня артериального давления. На фоне нарушения кровообращения развивается гипоксия, что отражается недостаточным поступлением всех питательных веществ к тканям сердца, печени, мозга и т. д.

Также происходит развитие и других неприятных симптомов геморрагического шока:

  • падение систолического АД ниже 100 мм. рт. ст.;
  • развитие тахикардии, которая сопровождается увеличением числа сердечных сокращений до 130 за минуту;
  • пульс характеризуется как нитевидный;
  • появляется отдышка;
  • кожные покровы окрашиваются в синеватый цвет;
  • появляется холодный липковатый пот;
  • больной пребывает в беспокойном состоянии;
  • резкое снижение объема мочеиспускания;
  • снижается центральное венозное давление.

Развитие третьей стадии сопровождается потерей крови, объем которой превышает 2 л. В данном случае состояние больного характеризуется как очень тяжелое. Для сохранения его жизни должны использоваться разнообразные реанимационные мероприятия. На 3 стадию обычно указывает наличие следующих симптомов:

  • больной пребывает в бессознательном состоянии;
  • кожные покровы приобретают мраморный оттенок, бледные;
  • артериальное давление очень часто не определяется вовсе. Иногда можно вымерять только верхний показатель, который не превышает 60 мм. рт. ст.;
  • повышение числа сердечных сокращений до 140-160 ударов в минуту;
  • при наличии больших навыков пульс можно выявить только на сонных артериях.

Из-за патологического нарушения микроциркуляции крови происходит нарушение своевременного поступления в ткани кислорода, энергетических продуктов и питательных веществ. Наступает кислородное голодание, которое максимально быстро нарастает в легочной системе, из-за чего учащается дыхание, появляется одышка и возбуждение.

Наряду с этим происходит метаболический ацидоз, когда происходит повышение вязкости крови, которая постепенно закисляется накопившимися шлаками. На разных стадиях шок может сопровождаться другими признаками, такими как:

  • тошнота, сухость во рту;
  • сильное головокружение и слабость;
  • тахикардия;
  • уменьшение почечного кровотока, что проявляется гипоксией, некрозом канальцев и ишемией;
  • потемнение в глазах, потеря сознания;
  • снижение систолического и венозного давления;
  • запустение подкожных вен на руках.

Относительные
симптомы боль отек изменение конфигурации
и объема конечности ограничение
подвижности изменение пульсации и
чувствительности повышение местной
температуры изменение окраски кожи над
местом перелома

Абсолютные
симптомы крепитация костных отломков
патологическая подвижность (подвижность
в необычном месте) характерная деформация

В
зависимости от положения костных
отломков без смещения, со смещением •
по ширине –, • по длине –• под углом
–, • ротационное.

Методы проведения инфузионной терапии

Пульс

4.1. Осмотр тыла
стопы, области лодыжек (сглаженность
этой области), лица (одутловатость лица).

4.2. Отек голеней
определяется путем надавливания пальцем
тканей в области большеберцовой кости
на 2-3 сек.: при наличии отека после отнятия
пальца остается ямка, исчезающая через
1-2 мин.

4.3. Отек передней
брюшной стенки выявляется при прижатии
акушерского стетоскопа: после отнятия
стетоскопа остается круглая вмятина,
не исчезающая в течении 1-2 мин.

4.3. Отек рук
определяется путем выявления симптома
кольца (нельзя снять кольцо с пальца).

4.4. Для выявления
скрытых отеков проводят измерение
окружности голеностопного сустава (над
лодыжкой), оценку суточного диуреза,
выявляют патологическую прибавку массы
тела за неделю (в норме не более 300—400
г.), учитывают жалобы на «тесную» обувь.

5.1. Указательный
и средний пальцы правой руки ввести во
влагалище и пропальпировать шейку
матки.

5.2. Влагалище
свободное, шейка матки ориентирована
по проводной оси таза, укорочена до 1
см, мягкая, цервикальный канал свободно
пропускает два поперечных пальца.
Плодный пузырь цел. Предлежит головка,
прижатая ко входу в малый таз, стреловидный
шов в правом косом размере, малый родничок
слева спереди, большой – не определяется.
Мыс крестца не достигается. Выделения
слизистые.

Тема 3: Физиологические
роды: ведение 1, 2 и послеродового периодов.
Индуцированные и программированные
роды. Многоплодная беременность.

Практические
навыки

1. Произвести и
описать данные бимануального исследования
у первородящей женщины.

1.1. Указательный
и средний пальцы правой руки вводятся
во влагалище, пальцы левой руки
располагаются над лоном.

1.2. Влагалище
свободное, своды глубокие, не изменены.
Шейка матки субконической формы, наружный
зев точечный, закрыт. Тело матки в
anteversio-flexio, увеличено до 6-7 недельной
беременности, размягчено, подвижное,
безболезненное. Придатки с обеих сторон
не определяются, область их безболезненна.

2. Произвести и
описать данные бимануального исследования
у повторнородящей женщины.

2.1. Указательный
и средний пальцы правой руки вводятся
во влагалище, пальцы левой руки
располагаются над лоном.

2.2. Влагалище
свободное, своды глубокие, не изменены.
Шейка матки цилиндрической формы,
наружный зев щелевидный, закрыт. Тело
матки в anteversio-flexio, увеличено до 6-7
недельной беременности, размягчено,
подвижное, безболезненное. Придатки с
обеих сторон не определяются, область
их безболезненна.

3. Наметить план
ведения последового и раннего послеродового
периода для профилактики кровотечения
в родах двойней.

3.1. В периоде
изгнания подключить капельницу с
окситоцином и начать внутривенное
капельное его введение.

3.2. После рождения
второго плода увеличить скорость
введения окситоцина.

3.3. Опорожнить
мочевой пузырь.

3.4. После рождения
последа положить на переднюю брюшную
стенку пузырь со льдом.

4. Оказать
акушерское пособие при приеме нормальных
родов.

Уменьшаются показатели АД

Цель пособия –
защита промежности (предупреждение
разрыва промежности).

Приступают к
оказанию пособия с момента прорезывания
головки.

4.1. Предупреждение
преждевременного разгибания головки:
головку удерживается ладонной поверхностью
пальцев левой руки, расположенной на
лоне.

4.2. Правая рука,
расположенная в области промежности
осуществляет «заимствование» тканей
из соседних областей (область больших
половых губ): четыре пальца руки плотно
прилегающие к области левой половой
губы и отведенный большой палец – к
области правой низводят ткани книзу по
направлению к промежности.

4.3. После рождения
теменных бугров и фиксации подзатылочной
ямки к нижнему краю симфиза осуществляется
регуляция потуг: роженице предлагают
глубоко и часто дышать открытым ртом,
левой рукой медленно приподнимают
головку вверх и разгибают её, правой
рукой сдвигают ткани промежности со
лба и лица ребенка. При необходимости
предлагают роженице потужиться с силой,
необходимой для бережного выведения
головки.

4.4. Освобождение
плечевого пояса и рождение туловища
плода. После рождения головки роженице
предлагают потужиться. Головку захватывают
ладонями обеих рук, прилегающих к правой
и левой височно-щечным областям головки,
направляя затылок плода в сторону,
соответствующую позиции (следуя за
внутренним поворотом плечиков).

4.5. После завершения
поворота головку плода отклоняют кзади
пока под симфиз не подойдет граница
верхней и средней трети плеча. Затем
левой рукой головка плода приподнимается
кпереди, а правая сдвигает промежность
с заднего плечика.

4.6. В подмышечные
впадины со стороны спинки вводят
указательный пальцы обеих рук и туловище
плода приподнимают, способствуя рождению
ребенка.

Гематокрит

ПРАКТИЧЕСКИЕ
НАВЫКИ

План ведения родов
при доношенной беременности (40 недель)
у женщины с общеравномерносуженном
тазом 1 ст.

1. Роды вести
консервативно, через естественные
родовые пути.

2. В родах провести
функциональную оценку таза: при полном
раскрытии шейки матки, хорошей родовой
деятельности проводят наблюдения за
продвижением головки плода в течение
часа. Если за это время головка не
опустится в полость малого таза,
выставляется диагноз «клинически узкий
таз».

3. При возникновении
клинического несоответствия родоразрешить
женщину путем операции кесарева сечения.

Для восстановления объема крови в теле человека и предупреждения многих опасных осложнений используются следующие средства для проведения инфузионной терапии:

  • плазмозаменители, которые изготовляются на основе гидроксиэтилового крахмала;
  • кристаллоидные растворы;
  • кровозаментили, в частности, эритроцитарная масса;
  • коллоидные растворы;
  • донорская кровь;
  • глюкокортикостероиды в максимально возможных дозах;
  • сосудорасширяющие препараты, применяемые для устранения спазма сосудов.

Диагностика геморрагического шока

Основой диагностики на наличие ГШ является определение величины потери крови и обнаружение кровотечения со степенью его интенсивности. Помощь в этом случае составляют следующие мероприятия:

  • уточнение объема безвозвратно потерянной крови для сравнения ее с расчетным ОЦК и размерами инфузионной терапии;
  • определение состояния кожных покровов – температуры, цвета, характера наполнения периферических и центральных сосудов;
  • слежение за изменением основных показателей, таких как артериальное давление, частота сердечных сокращений и дыхания, степень насыщения крови кислородом;
  • наблюдение за минутным и часовым диурезом, т.е. мочеиспусканием;
  • расчет шокового индекса;
  • рентгенологическая оценка органов кровообращения и дыхания;
  • измерение концентрации гемоглобина и сравнение его с показателем гематокрита для исключения анемии;
  • эхокардиография;
  • изучение биохимического состава крови.

Главным критерием диагностики ГШ является определение объема кровопотери. По теряющему сознание человеку сложно точно сказать, сколько крови ушло. Для определения этого количества используются специальные методы из двух групп:

  1. Непрямые. Эти способы основаны на визуальной оценке состояния больного посредством изучения пульса, цвета кожи, артериального давления, дыхания.
  2. Прямые. Заключаются в определенных действия, таких как взвешивание салфеток, пропитанных кровью, или самого больного.

Инфузия

Основным показателем непрямых методов определения объема потерянной крови является шоковый индекс. Его значение можно определить по признакам, наблюдающимся у пациента. После этого конкретную величину шокового индекса соотносят с примерным объемом потерянной крови, которому он соответствует. Этот способ можно использовать на догоспитальном этапе. В стационарных же условиях пациента срочно подвергают лабораторным исследованиям, взяв у него кровь на анализ.

Повреждения
грудной клетки могут быть открытыми и
закрытыми.

К
открытым относятся повреждения с
нарушением целости кожных покровов.
Кроме того, открытые повреждения грудной
клетки делят на проникающие (в случаях
повреждения париетального листка
плевры) и непроникающие, а также на
слепые (когда раневой канал заканчивается
слепо), касательные и сквозные.

Кроме
сотрясений, ушибов, сдавлений грудной
стенки, легких и серд­ца, наблюдаются
закрытые разрывы органов грудной
полости.

Сотрясение
грудной клетки и ее органов встречается
редко.

Клиническая
картина. У больного после травмы
развивают­ся резко выраженное падение
сердечной деятельности, одышка,
блед­ность, цианоз, холодный пот,
явления шока, а иногда и потеря сознания.

Лечение.
Больному нужно обеспечить покой,
назначить постельный режим, согревание,
проводить оксигенотерапию и вводить
сердечные средства. Обычно после такого
лечения все симптомы вскоре проходят.

Ушиб
грудной клетки может сопровождаться
переломом ре­бер, разрывом сосудов
грудной стенки, плевры и легкого. Сердце
как ор­ган, анатомически более укрытый,
повреждается редко, еще реже по­вреждается
пищевод.

У
больных с переломом ребер и разрывом
легкого развивается пнев­моторакс.
Воздух, накопившийся в плевральной
полости, сдавливает легкое и смешает
средостение в здоровую сторону. Нарушая
функцию сердца и дыхания, он выходит
также в подкожную клетчатку, в резуль­тате
чего образуется подкожная эмфизема.

Пневмотораксом
называется скопление воздуха в плевральной
полости. Различают открытый, закрытый
и клапанный пневмоторакс.

Открытым
пневмотораксом называется такое
скопление воздуха в плевре, которое
через рану грудной стенки или через
крупный бронх сообщается с атмосферным
воздухом.

При
з а к р ы т о м пне­вмотораксе воздух
в плев­ральной полости не сообща­ется
с внешней средой.

Клапанный
пневмо­торакс обычно развивается при
лоскутных разрывах лег­кого, когда
при вдохе воздух проникает в плевру, а
при выдохе не может выйти из плевральной
полости через бронх, так как лоскут
легко­го закрывает поврежденный бронх
и не пропускает его. Таким образом, при
клапан­ном пневмотораксе количе­ство
воздуха в плевре с ка­ждым вдохом
увеличивается и его давление повышается,
поэтому он носит еще назва­ние
напряженного пне­вмоторакса.

Небольшое
скопление во­здуха в плевре обычно
не вы­зывает особых нарушений и если
его дальнейшее поступ­ление прекращается,
то воз­дух рассасывается.

Тщательный уход за больным

Большие
скопления воздуха, особенно под давлением
(клапанный пневмоторакс), приводят к
сдавлению легкого, смещению средостения,
нарушая дыхание и сердечную деятельность.
Опасность открытого пнев­моторакса
состоит в том, что при дыхании воздух
входит и выходит из плевры, что приводит
к баллотированию средостения, раздражению
нерв­ных окончаний и уменьшению
дыхательной поверхности легких.

Клиническая
картина пневмоторакса проявляется
выраженной одышкой, цианозом, учащением
пульса, ограничением дыхательных
экс­курсий больной стороны грудной
клетки, ее бочкообразным расширени­ем,
появлением подкожной эмфиземы, коробочного
звука при перкуссии и ослаблением
дыхательных шумов. Рентгенологически
выявляется скоп­ление воздуха в плевре
и ателектаз легкого. Открытый пневмоторакс
ос­ложняется шоком более чем у 60%
больных.

Лечение
при открытом пневмотораксе оперативное.
Вмешательство состоит в хирургической
обработке раны грудной стенки и легкого
и их ушивании. Зашивание раны грудной
стенки уменьшает опасность развития
шока. Кроме того, активная хи­рургическая
обработка раны в соче­тании с введением
в плевру антибио­тиков уменьшает
опасность разви­тия гнойного плеврита.

При
клапанном пневмотораксе показана
пункция грудной стенки тонким троакаром
для удаления воз­духа. Если одномоментное
удаление воздуха из плевры неэффективно
и он опять накапливается, то плевру
дренируют (подводный дренаж или постоянная
аспирация), при неэф­фективности этих
методов прибега­ют к торакотомии и
ушиванию раны легкого.

Состояние
таких больных обычно тяжелое, они
нуждаются в покое, применении сердечных
средств, нар­котиков, оксигенотерапии
и перели­вании крови.

Подкожная
эмфизема при травме грудной клетки
является внешним выражением закрытого
по­вреждения легкого. Она не требует
применения специальных лечебных

мероприятий
даже при сильных степенях развития. При
уменьшении признаков пневмоторакса
воздух из подкожной клетчатки обычно
вскоре рассасывается.

ДВС-синдром

Гемоторакс,
т. е. скопление крови в плевре, может
быть односто­ронним и двусторонним.
В последнем случае создается угроза
смерти от асфиксии. Небольшой односторонний
гемоторакс не вызывает тяжелых нарушений,
значительное же скопление крови в плевре
сопровождается развитием острой анемии
в связи с кровопотерей, нарушением
дыхания (сдавление легкого) и сердечной
деятельности из-за смещения сердца.

Отсасывание
должно производиться так, чтобы воздух
не проникал в плевру, что имеет большое
значение для расправления легкого. Для
этого на муфту, иглы надевают резиновую
трубку, которую пережимают при снятии
шприца, или пользуются канюлей с краном.
При отсутствии экст­ренных показаний
пункции начинают со 2—3-го дня после
травмы. Час­тота пункций определяется
накоплением крови в плевральной полости.

Транспортировку
обязательно осуществляют в сопровождении
проинструктированных медицинских
работников. Пострадавшего укладывают
на носилки, чаще всего головной конец
их слегка приподнимают, однако многие
пострадавшие предпочитают лежать на
поврежденном боку. Известное облегчение
раненые получают, упираясь в края
носилок; такая поза способствует фиксации
грудной клетки и включению вспомогательной
дыхательной мускулатуры.

Перелом
(fractura) – нарушение целостности кости,
вызванное насилием или патологическим
процессом.

Врожденные
(врожденные), приобретенные (травматические
и патологические)

По
отношению к слизистым и коже закрытые,
открытые, огнестрельные

Открытый
перелом – плоскость излома отломков
сообщается с внешней средой посредством
раны

По
характеру повреждения кости : полные
неполные

В
зависимости от положения костных
отломков (dislocatio) без смещения со смещением
• по ширине – ad latum, • по длине – ad
longitudinem, • под углом – ad axin, • ротационное
– ad peripherium

В
зависимости от отдела кости эпифизарные,
метафизарные, диафизарные

Одиночные
и множественные

Простые и сложные

Препараты

Неосложненные
и осложненные

Сочетанные (политравма)

ЛЕЧЕНИЕ;
Консервативное лечение (ручная или
аппаратная репозиция костных отломков
Иммобилизация гипсовая или полимерная
Физиотерапевтические методы лечения
Симптоматическая терапия)

Скелетное вытяжение Оперативное лечение

ОСНОВНЫЕ
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ: Репозиция костных
отломков. Иммобилизация. Ускорение
образования костной мозоли

Повреждения
органов брюшной полости.

Наиболее
часто из закрытых повреждений органов
брюшной полости и забрюшинного
пространства встречаются разрывы полых
и паренхиматозных органов.

У мальчика назальное кровотечение

Сильный
удар каким-либо предметом по животу при
расслаблении брюшной стенки или,
наоборот, при ударе животом, нижней
частью грудной клетки при падении на
твердое тело является типичным механизмом
травмы при разрыве органов живота.

Силой
удара, травмирующего агента (удар копытом
лошади, колесом машины, падающим
предметом, деталью работающей машины,
при падении с высоты на камень, бревно
и др.) и анатомо-физиологическим состоянием
органа в момент повреждения определяется
тяжесть повреждения. Более обширными
разрывы полых органов бывают, если они
в момент удара были наполнены.

Лечение геморрагического шока

После эффективной остановки кровотечения и установки катетеров лечебные мероприятия направлены на следующее:

  • Необходимо полностью восстановить объем крови в сосудистом русле.
  • При необходимости проводят дезинтоксикацию.
  • Предпринимаются адекватные меры для нормализации микроциркуляции крови.
  • Обеспечиваются оптимальные условия для восстановления транспортабельной функции крови.
  • Поддерживается нормальный диурез.
  • Проводятся профилактические мероприятия для предупреждения ДВС-синдрома.

Шок –
критическое состояние организма,
вызванное повреждающим фактором
чрезвычайной силы и проявляющееся
выраженными функций всех органов и
систем, в основе которых лежит
недостаточность кровоснабжения тканей
и расстройство деятельности
центральной нервной
системы.
Две фазы –Эректильная
фазанаступает
сразу после травмы и проявляется
двигательным и речевым возбуждением,
беспокойством, страхом.

Сознание
сохранено, однако нарушена ориентация,
пострадавший недооценивает тяжести
своего состояния. На вопросы отвечает
правильно, периодически жалуется на
боли. Кожа бледная, дыхание учащено,
выражена тахикардия, пульс достаточного
наполнения и напряжения, АД норм или
несколько повышено.Торпидная
фаза развиваетсяпо
мере нарастания недостаточности
кровообращения.

Она характеризуетсянарушением
сознания –
пострадавший заторможен, на боли не
жалуется, лежит неподвижно. Кожный
покров и видимые слизистые бледные, с
серым оттенком. Кожа может иметь мраморный
рисунок (признак снижения кровенаполнения
и застоя крови в мелких сосудах), покрыта
холодным потом.

Конечности холодные,
отмечается акроцианоз. Дыхание
поверхностное, учащенное. Пульс частый,
слабого наполнения, нитевидный – признак
снижения объема циркулирующей крови.
Артериальное давление снижено.Тяжесть
состояния в торпидной фазе шока
оценивается по частоте пульса
и артериальному давлению и
обозначается степенью.

Различают
четыре степени шока.

Шок
первой степени–
легкий. Состояние пострадавшего
компенсированное, сознание ясное, пульс
90–100 ударов в минуту, АД 90–100 мм рт. ст.

Девушка лежит в постели

Шок
второй степени –
средней тяжести. Заторможен, кожа
бледная, пульс – до 140 ударов в минуту,
слабого наполнения, максимальное АД
снижено до 90–80 мм рт. ст. Дыхание
поверхностное, учащенное. Прогноз
серьезный.

Шок
третьей степени–
тяжелый. Состояние очень тяжелое.
Сознание спутанное или отсутствует
вовсе. Кожа бледная, покрыта холодным
потом, выражен акроцианоз. Пульс
нитевидный – 130–180 ударов в минуту,
определяется только на крупных артериях
(сонной, бедренной).

Шок
четвертой степени– терминальное
состояние.
Пострадавший без сознания, кожный покров
серого цвета, губы синюшные, АД ниже 50
мм рт. ст., зачастую не определяется.
Пульс едва ощутим на центральных
артериях. Дыхание поверхностное, редкое
(всхлипывающее), зрачки расширены,
рефлексов и реакций на болевое раздражение
нет.

первая
помощь.
1. Остановка
наружного кровотечения (с
помощью жгута, давящей повязки),

2.
Обеспечить возможность свободного
дыхания (удалить инородные тела из
дыхательных путей, расстегнуть стесняющую
одежду, придать пострадавшему положение,
исключающее попадание в дыхательные
пути содержимого желудка).

3.
При наличии повреждений на теле выполнить
мероприятия по профилактике осложнений
(закрыть имеющиеся раны первичной
повязкой, выполнить транспортную
иммобилизацию в
случаях переломов или обширных повреждений
тканей).

4.
Укутать пострадавшего теплыми вещами
во избежание переохлаждения

5)Обеспечить
бережную транспортировку в лечебное
учреждение.

Кровь на ноге из пореза

Симптомы
и течение.

Клиника
закрытых повреждений органов живота
характеризуется появлением сильных
болей по всему животу с наибольшей
выраженностью в области поврежденного
органа. Резкое напряжение мышц брюшной
стенки, характерный симптом при разрывах
внутрибрюшных органов.

Общее
состояние больного тяжелое: бледность,
холодный пот, частый и малый пульс,
напряженная неподвижность в положении
лежа, обычно с бедрами, приведенными к
животу, картина шока или острой анемии
в зависимости от поврежденного органа.

Повреждение
паренхиматозного органа, сопровождаясь
внутренним кровотечением, быстро
приводит к развитию острой анемии:
нарастающая бледность, частый и малый
пульс, головокружение, рвота, прогрессирующее
снижение артериального давления и т.д.
При перкуссии живота отмечается
притупление в нижних боковых его отделах,
перемещающееся при перемене положения
тела.

Рентгеноскопия
брюшной полости при подозрении на разрыв
полого органа помогает уточнению
диагноза, т.к. позволяет определить в
ней наличие свободного газа.

Лечение.

Образование тромба при кровотечении

Повреждения
органов живота требуют немедленной
операции.

При
внутрибрюшинном разрыве почки, когда
кровь и моча поступают в брюшную полость,
показана экстренная операция чревосечения,
которая в зависимости от тяжести
разрушения почки может закончиться ее
удалением или ушиванием раны с изоляцией
почки от брюшной полости и дренированием
через дополнительный поясничный разрез.

Внебрюшинные
разрывы почек сопровождаются развитием
большой забрюшинной гематомы, припухлостью
поясничной области, выделением мочи с
кровью и развитием той или иной степени
острой анемии. Если нет выраженной
острой анемии, этих больных лечат
консервативно: покой, холод на поясницу,
введение кровоостанавливающих препаратов,
переливание гемостатических доз крови.
Для профилактики нагноения гематомы
ее эвакуируют после пункции под контролем
УЗИ и вводят антибиотики.

Если
анемия нарастает, необходима операция.
Обнажение поврежденной почки (через
поясничный разрез) и в зависимости от
тяжести травмы – удаление ее или ушивание
раны с последующим дренированием. В
случае необходимости удаления почки
хирург обязан убедиться в наличии у
больного второй функционирующей почки.

Внутрибрюшинный
разрыв мочевого пузыря сопровождается
прекращением мочеиспускания и быстрым
развитием перитонита, тяжелой интоксикации.
Показана немедленная операция для
ушивания раны мочевого пузыря и
обеспечения оттока мочи.

Внебрюшинный
разрыв мочевого пузыря проявляется
образованием большого инфильтрата над
лобком, доходящего до пупка, отсутствием
мочеиспускания и тяжелой интоксикацией
в результате всасывания мочи.

Лечение.


экстренная операция, состоящая в
обнажении мочевого пузыря (без вскрытия
брюшины), ушивании его повреждений и
обеспечении оттока мочи. Иногда допустимо
обеспечить отведение мочи постоянным
катетером, введенным через уретру.

У
пострадавших с повреждением грудной
клетки или живота всегда следует
учитывать возможность так называемых
торакоабдоминальных повреждений
(одномоментное груди и живота).

Травмы
живота могут сопровождаться разрывом
диафрагмы и вхождением органы живота
в грудную полость. При переломе ребер
справа всегда нужно учитывать возможность
разрыва печени и исследовать пострадавшего
в направлении выявления этого повреждения;
повреждение ребер слева нередко
сопровождается разрывом селезенки.

Лечение ГШ направлено на устранение причины кровотечения. Показанием к оперативному вмешательству является ГШ второй степени. После этого проводятся следующие лечебные мероприятия:

  • механическое освобождение полости рта и носоглотки для устранения проблем с дыханием;
  • обезболивание медикаментами, которые не воздействуют на кровообращение и дыхание;
  • борьба с расстройством кровообращения, в том числе обезвоживанием за счет введения кровезаменителей или препаратов крови через катетеризацию подключичной вены;
  • стабилизация диуреза и поддержанием его активным на уровне примерно 50-60 мл в час.

Для восполнения объемов крови специалисты проводят вливание кровезаменителей или донорской крови, ведь растворов и плазмы может не хватать. По какому пути проводить лечение, зависит от величины кровопотери. В этом случае врачи пользуются следующими правилами:

  • при кровопотере менее 25% от общего объема циркулирующей крови можно ограничиться вливанием кровезаменителей;
  • маленьким детям или новорожденным дополнительно вливают эритроцитарную массу, составляющую половину объема;
  • при снижении ОЦК до на 35% показано использование эритроцитарной массы и кровезаменителей, которые берутся в пропорции 1:1;
  • обязательным условием является превышение объема переливаемых жидкостей над кровопотерей на 15-20%;
  • тяжелый шок со снижением объема ОЦК на 50% компенсируется кровезаменителями с эритроцитарной массой (2:1), величина которых в два раза больше потерянной крови.

Возможные осложнения

Точно сказать о развитии конкретных последствий после значительной кровопотери сложно. Они зависят от массивности кровотечения, количества потерянного ОЦК и физиологии самого пациента. У кого-то происходит нарушение работы нейронной системы, у других отмечается только слабость, хотя есть и случаи с мгновенной потерей сознания. Из возможных последствий выделяются:

  1. Почечная недостаточность, повреждение слизистой легких или частичная атрофия головного мозга. Такие последствия могут возникать даже при своевременно проведенной инфузионной терапии.
  2. После сильного шока 2-4 стадии в большинстве случаев необходима длительная реабилитация с восстановлением нормального функционирования мозга, почек, легких и печени. Выработка новой крови занимает 2-4 дня.
  3. При послеродовом шоке возможна потеря репродуктивной функции вследствие удаления маточных труб или матки.

Геморрагический шок – опасное состояние, которое при неправильном или несвоевременном лечении может привести к инвалидизации больного или к его смерти. Это происходит на фоне развития ДВС-синдрома, кислородного парадокса, асистолии, ишемии миокарда, фибрилляции желудочков и т. д.

Вследствие нарушений кровообращения основных органов они начинают неправильно функционировать. Это приводит к нарушению основных жизненно важных процессов, что и является причиной неблагоприятного исхода.

Митральным пороком сердца

Первая госпитализация
осуществляется
до 12 недель беременности или при первом
обращении беременной в женскую
консультацию госпитализируется в
терапевтическое (кардиологическое)
отделение для уточнения диагноза и
решения вопроса о возможности
пролонгирования беременности. Беременность
допустима при I и II степенях риска и
противопоказана при III и IV степенях. В
случае сохранения беременности женщина
ведется акушером-гинекологом консультации
совместно с терапевтом, кардиологом.

Таблетки и капсулы в тарелочке

Вторая госпитализация
производится
в 18-20 недель в отделение патологии
беременных родильного дома. В ходе этой
госпитализации совместно с кардиологом
уточняется возможность пролонгирования
беременности, осуществляется контроль
и коррекция гемодинамики, обсуждается
тактика ведения беременности и. при
необходимости, назначается превентивная
кардиальная терапия.

Третья госпитализация
проводится в
28-30 недель (период максимальной
гемодинамической нагрузки, связанной
с увеличением ОЦК) в отделение патологии
беременных родильного дома. Основная
цель госпитализации – профилактика
возможной декомпенсации кровообращения.

Четвертая
госпитализация
проводится за
2-3 недели до предполагаемого срока родов
в родильный стационар для выбора метода
родоразрешения, предродовой подготовки
и коррекции выявленных нарушений в
системе мать-плацента-плод.

Экстренная
госпитализация осуществляется по
показаниям в любые сроки беременности
при развитии осложнений: гестоза, угрозы
прерывания беременности, ФПН, внутриутробной
гипоксии и гипотрофии плода.

Составить план
ведения беременности у женщины с сахарным
диабетом.

1. 1-я плановая
госпитализация проводится до 12 недель
в эндокринологическое отделение. Цель
– обследование для решения вопроса о
пролонгиновании беременности и коррекции
(снижении) дозы инсулина. Беременность
противопоказана при пролиферативной
ретинопатии, нефропатии с альбуминурией
более 500 мг/сут и артериальной гипертензией,
гастроэнтеропатии с выраженной диареей
и потерей массы тела. При сохранении
беременности женщина наблюдается
акушером-гинекологом женской консультации,
терапевтом и эндокринологом.

В процессе наблюдения
необходима профилактика и своевременная
диагностика возможных осложнений:
угрозы невынашивания, инфекционных
осложнений (пиелонефрит, кандидозный
кольпит, многоводие), ФПН, ХГП,
внутриутробного инфицирования и аномалий
развития плода, гестоза, диабетической
фетопатии.

2. 2-я госпитализация
проводится в 18-20 недель в отделение
патологии роддома. Цель – обследование,
коррекция (увеличения) дозы инсулина,
профилактическое лечение.

3. 3-я госпитализация
проводится в 27-28 недель. Цель:
обследование, коррекция доз инсулина,
профилактическое лечение.

title

4. 4-я госпитализация
(дородовая) проводится в 35-36 недель. Цель
подготовка к родам, подбор дозы инсулина,
выбор метода родоразрешения.

При неосложненном
течении беременности родоразрешение
возможно через естественные родовые
пути в сроке 38 недель.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Справочник по болезням
Adblock detector