Предраковые заболевания желудка

Заболевания пищевода

Хроническое воспаление пищевода возникает вследствие повторяющегося действия на слизистую оболочку пищевода различных раздражающих факторов: слишком горячей пищи или напитков, крепкого алкоголя, токсических веществ, загрязненного воздуха.

Нередко причиной патологического процесса могут быть аллергические изменения слизистой оболочки пищевода.

Часто эзофагит возникает на фоне хронических воспалительных процессов в носоглотке и желудке, хронических очаговых инфекционных процессов в других органах.

Эзофагит проявляется тошнотой, легко возникающей рвотой и срыгиванием пищей, частой изжогой, чувством жжения, саднения за грудиной, болезненностью при глотании, иногда дисфагией (нарушением глотания). Состояние усугубляется при появлении в пищеводе эрозивно-язвенных изменений. Существует высокая вероятность злокачественного перерождения.

Факторы риска (по данным Philip Rubin).

  • Диета:
    считается, что употребление соленой,
    копченой, острой пищи повышает риск
    развития рака желудка. Находящиеся в
    пище нитрозамины в желудке могут
    преобразовываться в канцерогены.

  • Окружающая
    среда: повышенный риск развития рака
    желудка отмечается у лиц контактирующих
    с асбестом, никелем, у рабочих на
    производстве резины. Считается, что
    инфекция Helicobacter
    pylori
    также повышает риск заболевания.

  • Употребление
    алкоголя и табака на развитие рака
    желудка статически не доказано.

  • Наличие
    А группы крови — имеет историческое
    значение, поскольку эпидемиологическими
    исследованиями не было подтверждено
    это утверждение.

  • Язвенная
    болезнь. Трансформация доброкачественных
    язв в карциномы происиходит редко.
    Однако в виду того, что карциномы
    изъязвляются, часто ставится диагноз
    язвенная болезнь. Малигнизация происходит
    в длительно существующих каллезных
    язвах.

  • Полипы
    и полипоз желудка. Все полипы кроме
    железистой аденомы не являются
    предраковыми состояниями. Все полипы
    желудка должны быть исследованы
    гистологически, и все полипы размерами
    более 2 см должны быть удалены.

  • Риск
    развития рака желудка в 2.5 раза выше у
    лиц, перенесших ранее резекцию по поводу
    язвенной болезни. Рак развивается в
    пределах 15-40 лет после резекции.

  1. Наследственность.

  2. Неправильный
    режим питания, в том числе употребление
    в пищу соленой, острой и копченой пищи.

  3. Предраковые
    заболевания.

Заболевания желудка

Полип желудка

Заболевание сопровождается появлением в полости желудка опухолевидного образования. Причины его до конца не выяснены. Часто существование полипа не проявляется какими-либо симптомами, либо протекает «под маской» обычного гастрита.

В подобных случаях обнаружение полипа является находкой при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании. Если полип достигает значительных размеров или закрывает выход из желудка, то появляются более выраженные жалобы на нарушения в его работе. При изъязвлении полипа наблюдаются небольшие желудочные кровотечения.

Считается, что полипы желудка в 50-60 % случаев переходят в рак. В то же время хирургическое удаление полипов не является радикальным способом излечения, так как замечено, что очаг опухолевого роста часто может возникать в визуально неизмененной части желудка, что говорит о появлении во всей его слизистой оболочке одних и тех же предпосылок, как для существования полипов, так и злокачественных опухолей.

Полипоз желудка

Заболевание сопровождается появлением в полости желудка множественных опухолевидных разрастаний. Среди причин, помимо прочих, предполагается наличие хронической вирусной инфекции. Клинические проявления напоминают течение предыдущего заболевания.

Хронический гастрит

Часто встречающееся хроническое заболевание. Наверное, каждый может «похвастать» наличием у него той или иной формы гастрита. Наибольшую опасность в онкологическом смысле представляет наличие атрофического гастрита со снижением секреции желудочных желез и уменьшением кислотности желудочного сока. Особую опасность представляют очаговые (локализованные)

какого-либо отдела желудка, которые наиболее часто предшествуют опухоли.

Так же как и хронический гастрит это часто встречающееся заболевание, сопровождающееся наличием язвенного образования в одном из отделов желудка. злокачественное перерождения язвы осложняет течение язвенной болезни в 10-12 % случаев. Это происходит тем чаще, чем выше в желудке расположен язвенный дефект. У такого больного наблюдается снижение и изменение аппетита, изменение привычной картины болей, нарастание слабости и анемии.

Язва двенадцатиперстной кишки является отдельным заболеванием, которое редко переходит в рак.

  1. Атрофический
    гастрит

  2. Аденоматозные
    полипы и полипоз желудка

  3. Хроническая
    каллезная язва желудка

Заболевания печени и желчного пузыря

Установлена причинная связь между длительным носительством вируса гепатита В и первичным раком печени.

Хроническое носительство внутрипеченочных гельминтов, является фактором риска для появления опухолевого заболевания печени. Излечение от внутрипеченочных гельминтозов уменьшает риск развития опухоли, однако существует механизм канцерогенного воздействия, «запущенный» самим присутствием паразитов, что до сих пор остается непонятным для клиницистов.

Считается, что длительно существующие камни в желчном пузыре вызывающие и постоянно поддерживающие хронический воспалительный процесс, являются предрасполагающим фактором развития опухоли желчного пузыря. Калькулезный холецистит всегда сопровождает опухоль, однако рак по статистике развивается только у 1-2 % носителей камней. В любом случае присутствие такого фактора не должно оставаться без лечебных воздействий.

Полипы желчного пузыря или желчевыводящих протоков. Полипы желчного пузыря и желчевыводящих протоков, как и все полипы, в той или иной степени подвержены риску злокачественного перерождения. Заболевание протекает под маской холецистита.

Главным фактором, способствующим перерождению полипов в опухоль, является наличие постоянно поддерживаемого воспалительного процесса в желчном пузыре. Устранение воспаления и застоя желчи сводит риск перерождения к минимуму. Лучшим диагностическим методом для выявления данной патологии и наблюдения за ней является эхография (ультразвуковое исследование (УЗИ)).

Гемангиома печени

Сосудистая доброкачественна опухоль печени. Опасность злокачественного перерождения имеет детская гемангиоэндотелиома печени.

Заболевания желудка

Хронический гастрит

  1. Атрофический
    гастрит

  2. Аденоматозные
    полипы желудка — частота малигнизации
    составляет 40% при полипах более 2 см в
    диаметре. Большинство полипов желудка
    — гиперпластические, и их не относят к
    предраковым заболеваниям.

  3. Состояние
    после резекции желудка (особенно через
    10-20 лет после резекции по Бильрот 2).

  4. Иммунодефициты,
    особенно вариабельный не классифицируемый
    иммунодефицит (риск карциномы — 33%)

  5. Пернициозная
    анемия

Заболевания поджелудочной железы

Диабет

Роль диабета в возникновении опухолей остается не до конца ясной. Однако известно, что риск заболеть раком поджелудочной железы у лиц, страдающих диабетом, увеличивается в два раза. У больных диабетом обнаруживается разрастание эпителиальных тканей протоков поджелудочной железы.

Это заболевание всегда сопровождает опухоль поджелудочной железы. Имеются доказательства того, что частота опухолей возрастает с увеличением потребления жиров, алкоголя и консервантов, травмирующих поджелудочную железу. Устранение воспалительных процессов в железе и рациональное щадящее питание значительно уменьшают вероятность опухолевого перерождения в поджелудочной железе.

Обнаружена прямая связь между частотой холестериновых камней желчного пузыря и раком головки поджелудочной железы. Кроме того, замечено, что после удаления желчного пузыря, опухоли поджелудочной железы возникают значительно чаще. Учитывая это, становится понятной двойная профилактическая роль предпочтительно консервативного лечения заболеваний желчного пузыря.

Встречаются доброкачественные и злокачественные кисты. Наиболее распространены кисты воспалительного происхождения после перенесенного острого или в результате хронического панкреатита.

Самым частым симптомом заболевания является тупая постоянная боль в верхних отделах живота, которая обычно не связана с приемами пищи. Иногда появляются тошнота, рвота.  Профилактикой кист является своевременное полноценное лечение воспалительных заболеваний поджелудочной железы.

Заболевания тонкого кишечника

Заболевание представляет собой форму хронического энтероколита с преимущественным поражением тонкой кишки. Возникает вследствие неспособности организма переваривать клейковину некоторых злаков (глютен).

Предраковые заболевания желудка

Наиболее существенным в оценке прогноза этого заболевания является возможность развития на его фоне злокачественных образований (злокачественной лимфомы тонкой кишки, злокачественных опухолей толстой и прямой кишки, пищевода, других отделов желудочно-кишечного тракта). Различные опухолевые образования примерно в половине случаев являются причиной смерти пациентов при целиакии.

Заболевание встречается довольно редко и трудно диагностируется. Долгое время единственным проявлением полипов тонкого кишечника может быть появление участков нарушенной пигментации на коже и слизистых оболочках вокруг естественных отверстий, атрофия ногтевых пластинок.

Полип толстой кишки

Заболевание сопровождается появлением в просвете кишки опухолевидного разрастания на ножке или плоском основании. Предположительно главной причиной патологических изменений являются хронические воспалительные процессы в толстой кишке и вирусы. Жалобы больного на умеренные боли в животе, небольшое количество слизи и крови в кале, неустойчивый стул.

Одиночные полипы могут быть причиной развития рака толстой кишки. Однако хирургическое удаление полипа не является радикальным способом излечения, так как известно, что очаг опухолевого роста часто может возникать в визуально неизмененной части кишки, что говорит о появлении во всей ее слизистой оболочке одних и тех же предпосылок, как для существования полипов, так и злокачественных опухолей.

Ворсинчатый полип

К известным уже проявлениям при обычном полипе в клинической картине этого заболевания прибавляется выделение из прямой кишки заметно большего количества слизи, иногда слизи с примесью крови.

Полипоз кишечника

Заболевание характеризуется появлением в различных отделах кишки множественных полипов. Большинство предположений о происхождении заболевания связано с хронической вирусной инфекцией. Больные предъявляют жалобы на боли по ходу кишечника, неустойчивый стул, тенезмы (болезненные позывы к дефекации), отсутствие чувства опорожнения после дефекации.

При возникновении эрозий на поверхности полипов появляется кровь в кале или кишечные кровотечения, что в скором времени приводит к анемии и ослаблению больного.Вероятность развития рака при полипозе колеблется в пределах от 6 до 60 %, что значительно выше, чем при одиночных полипах.

Хроническое воспалительное заболевание кишечника неизвестной этиологии. Характерны образование язв в толстой и прямой кишке, нагноение слизистой оболочки, появление на ней псевдополипов. Основными признаками заболевания является жидкий стул с примесью крови, слизи, гноя, в сочетании с болезненными и ложными позывами к дефекации.

В периоды временного затихания заболевания (ремиссии) всегда остается частый кашицеобразный стул с незначительным содержанием в нем крови или слизи. Больные часто худеют и ослабевают. При этом заболевании повышен риск развития рака толстого кишечника.Заболевания прямой кишки

У больного появляются слизь и кровь в кале. Часто эти симптомы ошибочно относят к трещине или геморрою. Полип прямой кишки типичное предраковое заболевание с высоким риском злокачественного перерождения.

Между тем хирургическое удаление полипа не является радикальным способом излечения, так как известно, что очаг опухолевого роста часто может возникать в визуально неизмененной части кишки, что говорит о появлении во всей ее слизистой оболочке общих предпосылок, как для существования полипов, так и злокачественных опухолей.

В клинике этого заболевания похожего на предыдущее присутствует увеличенное количество слизи, появление болезненных позывов к дефекации, ощущения неполного опорожнения. При больших размерах полипа появляется неустойчивый стул с чередованием поносов и частых запоров.

Ректит

Хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки прямой кишки появляется как сопутствующее другим патологическим процессам или в результате перенесенного лучевого воздействия. Характерно образование язв в прямой кишке, нагноение слизистой оболочки, появление на ней псевдополипов.

Основными признаками заболевания является жидкий стул с примесью крови, слизи, гноя, в сочетании с болезненными и ложными позывами к дефекации. Вне обострения всегда остается частый кашицеобразный стул с незначительным содержанием в нем крови или слизи.

С.В. Баракин

Опубликовал Константин Моканов

Классификация.

Макроскопически
выделяют:

  1. Полиповидный
    рак (экзофитный) — в виде полипа

  2. Блюдцеобразный
    рак (экзофитный) — так как опухоль
    разрушается в центре, то образуется
    форма блюдца — подрытые, большие края
    с кратером в центре.

  3. Язвенно-инфильтративный

  4. Диффузно-инфильтративный
    (linitis
    plastica,
    пластический линит). При этой форме
    заболевания наблюдается распространенная
    опухолевая инфильтрация слизистой и
    подслизистой оболочек.

Гистологически
выделяют следующие типы злокачественных
опухолей желудка:

  1. Аденокарцинома
    — наиболее частая форма (95%)

  • Папиллярная
    аденокарцинома представлена узкими
    или широкими эпителиальными выростами
    на соединительнотканной основе

  • Тубулярная
    аденокарцинома — разветвленные трубчатые
    структуры, заключенные в строму.

  • Муцинозная
    аденокарцинома — содержит значительное
    количество слизи.

  • Перстневидно-клеточный
    рак. Клетки опухоли содержат много
    слизи.

  1. Неходжкинские
    лимфомы, лейомиосаркома, недифференцированная
    саркома — менее 1%.

Клинические проявления

Жалобы.

  1. Боль
    в эпигастральной области наблюдается
    у 70% больных.

  2. Анорексия
    и похудание характерны для 70-80% больных.

  3. Тошнота
    и рвота при поражении дистальных отделов
    желудка. Рвота — результат обструкции
    привратника опухолью, но может быть
    следствием нарушенной перистальтики
    желудка.

  4. Дисфагия
    при поражении кардиального отдела

  5. Чувство
    раннего насыщения. Диффузный рак желудка
    часто протекает с чувством быстрого
    насыщения, так как стенка желудка не
    может нормально растягиваться.

  6. Желудочно-кишечное
    кровотечение при карциномах желудка
    происходит редко (менее 10% больных).

  7. Пальпируемый
    в левой надключичной области лимфатический
    узел указывает на метастаз.

  8. Слабость
    и утомляемость возникают вторично (в
    том числе при хронической кровопотере
    и анемии).

Дифференциальная диагностика.

Жалобы.

Данные
осмотра.

Лабораторные
данные.

Данные
инструментального исследования.

Язвенная
болезнь.

Предметом
дифференциальной диагностики рака
желудка, главным образом, является
объяснение некоторых аналогичных
рентгенологических данных. Прежде
всего, речь идет о дифференциации
доброкачественной язвы от злокачественной
(блюдцевидная карцинома). Имеется ряд
вспомогательных средств,которые проводят
в связи с этим.

Однако, имеется всеобщее
согласие с мнением, что эти критерии не
являются абсолютными и что ошибки
возможны в обоих направлениях. Рак может
укрываться и под видом типичной
доброкачественной язвы, в особенности
при локализации в ином месте, а не на
вертикальной части малой кривизны. Как
уже было сказано ранее, около 10-20% язв,
которые вначале не имели рентгенологических
признаков злокачественности, позднее
проявляются как карциномы.

Величина
язвы не является критерием злокачественности,
например, огромные старческие язвы
бывают доброкачественными. В сомнительных
случаях может помочь, во-первых, динамика,
во-вторых другие методы исследования:
ниша, которая при периодическом течении
повторно исчезает и рецидивирует, не
бывает злокачественной.

Язва

Доброкачественная

Злокачественная

Форма

Округлая
или овальная

Неправильная

Контуры

Округлые
«выраженные»

Неправильно
волнообразные или изломанные

Края

На
уровне окружающих тканей или приподнятые

Всегда
приподнятые более темной окраски

Дно

Желтый
фибрин или засохшая кровь

Некротическая
ткань

Кровоточивость

Редко,
из дна

Часто,
из краев

Петехии
в окружающих тканях

Иногда

Редко

Изъязвление
в окружности

Никогда

Часто

Радиальные
складки

Часто

Редко

Слизистые
вал, перекрещивающий большую кривизну

Иногда

никогда

Биопсия
помогает незначительно, главной областью
ее применения являются диффузные
нарушения. При язве имели бы значение
целенаправленная эксцизия с краев, что
является технически нелегким и лишь
изредка может удастся настолько, что
принесет практические результаты.
Дифференциальному диагнозу помогает
исследование кислотности, поскольку
имеет значение формула: ниша гистаминная
ахлоргидрия = карцинома.

Доброкачественные
изменения антрума.

Антрум
часто подвергается изменениям, которые
в рентгенологической литературе приводят
под различными названиями: антрумгастрит,
гипертрофический антральный гастрит,
перигастрит антрума, доброкачественная
болезнь антрума, функциональные изменения
или гипертония желудочного антрума.
Эти названия обозначают предполагаемую
причину.

При
гастроскопии и биопсии эти состояния
делятся на две группы:

  1. Функциональные
    изменения антрума: картина слизистой
    нормальная, иногда антрум бывает
    тунелевидным, иногда не удается заметить
    перистальтику, но это обычные данные,
    обнаруживаемые и при нормальной желудке;
    следовательно, имеется заметная разница
    между патологической рентгенологической
    картиной и нормальной гастроскопичекой
    картиной.

  2. Атрофическо-гипертрофическая
    даже полипозная форма хронического
    гастрита; такая картина определяется
    в особенности у больных с злокачественным
    малокровием и является предраковым
    состоянием. «Доброкачественные
    изменения антрума» относятся к
    состояниям, при которых гастроскопия
    оказывает весьма полезную службу. С ее
    помощью больных с функциональными
    изменениями можно избавить от пробной
    лапаротомии. Наоборот, выявление
    полипозных изменений слизистой является
    показанием к профилактической резекции
    желудка в связи с их преканцерозностью.

Абнормальные
складки и полипы.

Гигантские
складки иногда с трудом рентгенологически
можно отличить от карциномы, но
гастроскопически диагноз бывает
нетрудным; следовательно, они являются
следующим показанием для гастроскопии,
где она имеет оправдание.

Аналогичная
ситуация наблюдается и при шовных
полипах в оперированном желудке, при
которых гастроскопии тоже принадлежит
решающее слово.

Хотя
о гистологическом характере других
полипов гастроскопия не может судить
с уверенностью, но макроскопический
вид в большинстве случаев позволяет
сделать предположение о вероятной
доброкачественности или злокачественности.

Жалобы (см. Выше). Данные осмотра.

Как
правило, данные, полученные во время
физикального исследования, свидетельствуют
о поздних стадиях заболевания:

  1. При
    пальпации живота определяется образование
    в эпигастральной области.

  2. Пальпация
    в надключичной области Вирховского
    узла (Virchow’s
    node).

  3. Пальпация
    узла в левой подмышечной области — узла
    Айриша (Irish’s
    node).

  4. Шум
    плеска при пальпации желудка (при раке
    пилороантрального отдела).

  5. При
    ректальном исследовании можно определить
    наличие выступа Блюмера (Blumer’s
    shelf)
    или метастаза Шницлера. Также можно
    обнаружить опухоль яичника — метастаз
    Крукенберга.

Данные инструментального исследования.

Рентгенологическое
исследование.

Серийные
снимки верхнего отдела ЖКТ позволяют
выявить новообразование, язву или
утолщенный нерастяжимый желудок в виде
«кожаного мешка» (диффузный рак
желудка). Одновременное контрастирование
воздухом увеличивает информативность
рентгенологического исследования.

Эндоскопия
(фиброгастродуоденоскопия).

Эндоскопия
и с биопсией и цитологическим исследованием
обеспечивает 95-99% диагностику рака
желудка.

Лапаротомия.

Является
первичной процедурой для установления
стадии заболевания и возможности
радикальной операции.

УЗИ
и КТ

УЗИ
и КТ брюшной полости необходимы для
выявления метастазов в печень, брюшину
и т.д.

Хирургическое лечение.

Операция
является средством выбора. 5-летняя
выживаемость наблюдается в 12% случаев.
При поверхностной локализации опухоли
может достигать 70%. При раке в язве
желудка прогноз несколько лучше (5-летняя
выживаемость составляет 30-50%).

Субтотальная
дистальная резекция желудка.

Выполняется
при локализации опухоли в дистальных
отделах желудка, вместе с желудком
удаляют большой и малый сальник,
регионарные лимфоузлы.

Субтотальная
проксимальная резекция желудка с большим
и малым сальниками, регионарными
лимфоузлами при поражении кардиального
отдела желудка.

Гастрэктомия
выполняется при поражении тела желудка
или при инфильтративных опухолях,
расположенных в любом из его отделов.

Комбинированная
гастрэктомия при контактном прорастании
опухоли в смежные органы (например, в
поджелудочную железу). Выполняют удаление
их в едином блоке.

Удаление
регионарных лимфатических узлов при
операциях по поводу рака желудка ведет
к увеличению продолжительности жизни
больных, поэтому лимфаденэктомия
показана всем больным.

Паллиативная
резекция желудка показаны при развитии
стеноза желудка или кровотечения из
распадающейся опухоли.

Лучевая терапия.

Используется
только интраоперационная лучевая
терапия, которая повышает 5-летнюю
выживаемость у пациентов с раком желудка
2-3 стадии (по данным японских авторов).
Рандомизированное исследование
американского национального института
рака (www.nih.gov/icd)
не показало увеличения 5-летней
выживаемости при использовании
интраоперационного облучения.

Стандартным
подходом в лечении рака желудка в США
является следующая схема (Philip
Rubin,
Clinical
Oncology,
1993).

Стадия

Хирургическое
лечение

Лучевая
терапия

Химиотерапия

1
стадия

T1
N2 M0

T1N1M0

T2N0M0

Радикальная
резекция желудка и удаление регионарных
лимфатических узлов

Не
рекомендована

Не
рекомендована

2
стадия

T1N2M0
, T2 N1 T3 N0

Радикальная
резекция желудка и удаление регионарных
лимфатических узлов

Не
рекомендована

Не
рекомендована

3
стадия

T2
N2 T3 N1T4
N0

T3
N2T4
N1

Радикальная
резекция желудка и удаление регионарных
лимфатических узлов

Адъювантная
лучевая терапия 45-50 гр

МАС
— multiagent
chemotherapy

4
стадия

T4
N2Tany
Nany
M1

Радикальная
резекция желудка и удаление регионарных
лимфатических узлов

Адъювантная
лучевая терапия 45-50 гр

Паллиативная
лучевая терапия по выбранным точкам
45-50 гр

МАС

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Справочник по болезням
Adblock detector