Реактивный артрит лечение и прогноз

Симптомы реактивных артритов

На начальной стадии развития реактивный артрит у большинства пациентов проявляется в острой форме.

По результатам многочисленных исследований было установлено, что первые симптомы данного заболевания появляются спустя 2 недели после инфицирования пациента:

  1. Повышается температура в области поражённых суставов. Для определения жара в суставе достаточно приложить ладонь на место повреждения. Чтобы снять жар рекомендуется использовать компрессы.

  2. Опухают суставы (голеностопный и коленный, а также локтевые и лучезапястные, суставы кистей рук и стоп). Иногда припухлость стремительно распространяется за контуры суставов.

  3. Развивается болевой синдром в суставах. Возникают болевые ощущения, преимущественно при ходьбе, либо выполнении других движений поражённой нижней или верхней конечностью. Многие пациенты испытывают тупые, выкручивающие или ноющие боли при любых физических движениях, которые в ночное время немного утихают. Дискомфорт они испытывают и при пальпации области поражённого заболеванием сустава.

  4. Появляется скованность движений, вызванная нарушением оттока суставной жидкости. Больные люди не могут активно передвигаться, выполнять физические упражнения.

  5. Появляется суставной синдром, который сопровождается болями, ассиметричным олигаортритом, поражением суставов, отёчностью и т. д.

  6. Выявляются инфекции в мочеполовой системе, носоглотке, кишечнике (сопровождаются характерной симптоматикой). Урогенитальные инфекции сопровождают такие заболевания мочеполовой системы как уретрит и цервицит, а развивающиеся на их фоне осложнения.

  7. Происходит расширение суставной щели и отёк (периартикулярный) мягких тканей (легко определяется при рентгенографии).

  8. Воспаляются глаза, кожный покров (конъюнктивит, раздражение слизистой, ослабление зрительной активности, крапивница, псориазиформные высыпания, стоматит и т. д.).

  9. В начальной стадии развития реактивного артрита у пациентов проявляются признаки сакроилеита (поражение позвоночника), заболевания почек, болезней сердца (тахикардия), расстройства нервной системы.

  10. Усталость, потеря работоспособности.

  11. Общее недомогание, резкая потеря веса.

  12. Лихорадочные состояния, часто сопровождающиеся повышением температурного режима, либо ознобом и т. д.

Симптомы реактивного артрита у женщин в основном выражены восполением суставов нижних конечностей, а именно пальцев стоп, около которых кожа приобретает синюшную или же багрово-синюшную окраску.

Хapaктepными cимптoмaми являютcя:

  • Peзкo пoвышaeтcя тeмпepaтypa тeлa, coпpoвoждaющaяcя oзнoбoм и лихopaдкoй. Taкжe пoвышaeтcя мecтнaя тeмпepaтypa в oблacти пopaжeнных cycтaвoв.
  • Cycтaвы oпyхaют и кpacнeют. Пopaжaютcя, кaк пpaвилo, кoлeнный, гoлeнocтoпный, лyчeзaпяcтный и лoктeвoй cycтaвы, a тaкжe cycтaвы киcтeй pyк и cтoп.
  • В cycтaвaх paзвивaeтcя бoлeвoй cиндpoм. Бoли ycиливaютcя пpи хoдьбe или пpи выпoлнeнии oбычных пoвceднeвных движeний. Бoли нocят тyпoй и нoющий хapaктep, нo в нoчнoe вpeмя нeмнoгo cтихaют.
  • Чaщe вceгo бoль oщyщaeтcя пpи пaльпaции бoльнoгo cycтaвa.
    Пoявляeтcя cкoвaннocть, кoтopaя вoзникaeт в peзyльтaтe нapyшeния oттoкa cycтaвнoй жидкocти. Этo мeшaeт пaциeнтoм пepeдвигaтьcя.
  • Пoявляeтcя cycтaвнoй cиндpoм, coпpoвoждaющийcя бoлями, oтeчнocтью и oлигoapтpитoм (пopaжaютcя двa, тpи cycтaвa).
  • Диaгнocтиpyютcя инфeкции в кишeчникe, мoчeпoлoвoй cиcтeмe и нocoглoткe.
  • Pacшиpяeтcя cycтaвнaя щeль и oтeк мягких ткaнeй.
  • Нaблюдaeтcя вocпaлeниe глaз и кoжных пoкpoвoв (paздpaжeниe cлизиcтoй oбoлoчки глaз, кoнъюнктивит, ocлaблeниe зpeния, кpaпивницa, пcopиaзныe выcыпaния, cтoмaтит).
  • Пpoявляютcя пpизнaки пopaжeния пoзвoнoчникa, пoчeк, бoлeзнeй cepдцa тaхикapдии, зaбoлeвaния нepвнoй cиcтeмы.
  • Пaциeнт oщyщaeт пocтoяннyю ycтaлocть, нeдoмoгaниe и пoтepю paбoтocпocoбнocти.
  • Пoтepя aппeтитa и peзкaя пoтepя вeca.
  • У мнoгих пaциeнтoв paзвивaeтcя дeфopмaция cтoп, дecтpyкция и нeпoдвижнocть cycтaвa (aнкилoз).
  • Нeлeчeный yвeит пpивoдит к cтpeмитeльнoмy paзвитию кaтapaкты.

Реактивный артрит лечение и прогноз

Вполне возможно воспаление сухожилий в местах их прикрепления к костям.

Суставной синдром при реактивном артрите характеризуется болями в суставах, припухлостью вокруг пораженных суставов, их утренней скованностью, локальным повышение температуры пораженных суставов, их болезненностью при пальпации.

Для реактивного артрита характерно воспаление суставов нижних конечностей:

  • коленных,
  • голеностопных,
  • предплюсневых,
  • плюснефаланговых и межфаланговых.

Реже реактивный артрит поражает лучезапястный сустав и суставы кисти.

Поражения суставов несимметричны – важный симптом реактивного артрита.

Другим важным отличительным признаком является то, что в процесс, как правило, не вовлекается более шести суставов.

Кроме суставов, больного беспокоят боли в мышцах, отеки в месте прикрепления сухожилий и боли в нижней части спины с иррадиацией в ягодицы и бедра (признак поражения крестцово-подвздошных суставов).

Поражение суставов часто сопровождается поражением глаз (конъюнктивит), мочевыносящего канала (уретрит), кожи (кератодермия – безболезненное ороговение в виде чешуек на подошвах и ладонях), слизистой полости рта (язвенный стоматит).

Классическим вариантом реактивного артрита является синдром Рейтера – сочетание артрита, конъюнктивита и уретрита, возникающие на фоне хламидийной урогенитальной инфекции.

Во немалых случаях реактивный артрит непродолжителен (от нескольких суток до нескольких недель), симптомы проходят самостоятельно, тем не менее может стать и хроническим заболеванием.

может включать:- характерный суставной синдром;- клинику урогенитальной инфекции;- внесуставные поражения (кожи и слизистых оболочек);- поражения позвоночника (обычно сакроилеит);- висцеральные поражения;- системную воспалительную реакцию.

Суставной синдром (обязательное проявление заболевания) характеризуется:– асимметричным олигоартритом (воспалением 2-3 суставов или суставных групп) с поражением суставов ног (коленных, голеностопных, плюснефаланговых и межфаланговых) и тендовагинитом (ахиллобурситом);– началом первого эпизода артрита в период до 30 дней после полового контакта, со средним интервалом в 14 дней между появлением урогенитальных симптомов и артритом;

Клинические признаки артрита. 1. Боль в суставе/суставах: – ощущается во всем суставе;- связана с движениями и суточным ритмом (при любых движениях, усиливается в покое и ночью);- сопряжена с амплитудой движений в суставе (при движениях во всех плоскостях, нарастающая с увеличением амплитуды движений);- обычно тупая, ноющая, выкручивающая.

2. Скованность – субъективное ощущение препятствия движению, которое, как правило, наиболее выражено сразу после пробуждения, периода отдыха или неактивности. Скованность обусловлена нарушением оттока жидкости из воспаленного сустава в покое, уменьшается или проходит при возобновлении движений в суставе. Продолжительность и выраженность скованности отражают степень местного воспаления.

3. Припухлость – преходящее увеличение в размерах и изменение контура сустава, обусловленные как накоплением экссудата в полости сустава, так и отеком периартикулярных тканей. Наиболее отчетливо припухлость выявляется на разгибательных (тыльных) поверхностях локтевых и лучезапястных суставов, на кисти, коленных и голеностопных суставах и стопе.

4. Повышение температуры суставов также является признаком воспаления. Определяется проведением тыльной стороной ладони по поверхности сустава.

5. Болезненность сустава при пальпации подтверждает, что боль в суставе обусловлена именно его поражением, а не является отраженной.

Рентгенологические признаки артрита на ранней стадии: околосуставный остеопороз (основной признак), периартикулярный отек мягких тканей, возможно расширение суставной щели (в мелких суставах).

Клиника урогенитальной инфекцииПризнаки и симптомы урогенитальной инфекции обусловлены главным образом цервицитом и уретритом, а также их осложнениями.

У женщин симптомами урогенитальной инфекции примерно в 30% случаев являются:- слизисто-гнойный цервицит;- гнойные выделения из влагалища;- боль в нижней части живота;- посткоитальное или межменструальное кровотечение;- дизурия;- признаки воспалительного заболевания органов малого таза, хроническая боль в области органов малого таза.

У мужчин примерно в 75% случаев урогенитальная инфекция сопровождается следующими симптомами:- выделениями из уретры;- дизурией;- признаками эпидидимита или простатита.

Симптомы, характерные как для мужчин, так и для женщин: – аноректальные выделения и дискомфорт;- конъюнктивит.

Внесуставные поражения1. Раздражение глаз с краснотой или без нее, фотофобия или ослабление зрительной активности (конъюнктивит) имеют место у 20-25% больных с реактивным артритом, ирит менее распространен и выявляется только у 2-11% пациентов. Редко могут наблюдаться изъязвления роговицы и кератит, описаны оптический неврит и задний увеит.2.

Псориазиформные высыпания в виде типичных бляшек или каплевидный псориаз отмечаются у 12,5% больных; дистрофия ногтей – у 6-12%; типичные псориатические очаги на половых органах (кольцевидный баланит или вульвит) – у 14-40%; географический язык – примерно у 16%; пустулезный псориаз на подошвах стоп (кератодерма бленноррагическая) – у 33%. Последняя иногда встречается на ладонях рук. Стоматит и изъязвления полости рта выявляются примерно у 10% пациентов.

Артриты реактивные

Поражения позвоночникаБоль в нижней части спины и ригидность типичны для дебюта заболевания, признаки сакроилеита (положительные симптомы Кушелевского) наблюдаются у 10% пациентов. При этом рентгенологические признаки одностороннего сакроилеита выявляются примерно у половины больных.

Висцеральные поражения1. Патология почек (протеинурия, микрогематурия и асептическая лейкоцитурия) наблюдается в 50% случаев и обычно бессимптомна. Гломерулонефрит и IgA-нефропатия встречаются редко.2. Ишемические очаги в сердце почти всегда бессимптомны, возможны тахикардия и изредка перикардит, а также поражение аортального клапана.

Классическая триада признаков реактивного артрита включает развитие конъюнктивита, уретрита и собственно артрита. Симптоматика реактивного артрита обычно появляется спустя 2-4 недели после клиники венерической или кишечной инфекции. Вначале развивается уретрит, характеризующийся учащенным мочеиспусканием с болями и жжением. Следом появляются признаки конъюнктивита — слезотечение, покраснение и рези в глазах. В типичных случаях признаки уретрита и конъюнктивита выражены слабо.

Последним манифестирует артрит, проявляющийся артралгиями, отеком, локальной гипертермией, покраснением кожи суставов. Начало артрита острое с субфебрилитетом, ухудшением самочувствия, вовлечением 1-2-х суставов нижних конечностей (межфаланговых, плюснефаланговых, голеностопных, пяточных, коленных), реже – суставов рук. Ввиду выраженного отека и болей страдают функции суставов, нередко отмечаются вертебралгии.

Симптоматика реактивного артрита сохраняется в течение 3-12 месяцев, затем происходит полное обратное развитие клиники. Опасность реактивного артрита заключается в высокой вероятности рецидивирования и хронизации воспаления с постепенным поражением все большего количества суставов. К типичным формам реактивного артрита относится болезнь Рейтера, сочетающая, воспалительные изменения суставов, глаз и мочеполовых путей.

В связи с перенесенным реактивным артритом у части пациентов (около 12%) развивается деформация стоп. Тяжелые формы воспаления могут вызывать деструкцию и неподвижность (анкилоз) сустава. Рецидивирующий или нелеченный увеит способствует стремительному развитию катаракты.

alt
Аутоиммунное поражение суставов возникает в следствии осложнения инфекционного заболевания.

Общие сведения

Симптоматика реактивного артрита
Симптоматика Проявление
Общие симптомы Озноб
Недомогание
Повышенная температура
Падение массы тела
Расстройство сна
Увеличенные лимфоузлы
Синдром Рейтера Частое и болезненное мочеиспускание
Нехарактерные выделения
Простатит или вагинит
Покраснение глаз, ощущения рези, «песка»
Воспаление суставов по восходящему типу
Артралгия усиливается при нагрузках
Характерен отек больной области и болезненность от прикосновения
Гиперемия и гипертермия кожи над очагом воспаления
Распространение процесса на околосуставные элементы
Скованность движений
Кожные проявления Сыпь
Повышенное ороговение кожи
Поражения других органов Полиневрит
Воспаление почек
Нарушение ритма сердца

Наиболее частой причиной реактивного артрита является урогенитльная или кишечная инфекция. Однако манифестация реактивного артрита напрямую не связана с попаданием инфекции в сустав, а вторичное воспаление суставов развивается не у всех пациентов, перенесших инфекционное заболевание.

Подобная избирательность, с точки зрения иммуногенетической теории, объясняется предрасположенностью к реактивному артриту лиц с гиперреакцией иммунной системы на микробных агентов, циркулирующих в крови и персистирующих в суставной жидкости и тканях. Вследствие микробной мимикрии – сходства антигенов инфекционного возбудителя и суставных тканей – иммунный гиперответ обращен не только на микроорганизмы, но и на аутоткани сустава. В результате сложных иммунохимических процессов в суставах развивается асептическое (негнойное) реактивное воспаление.

Реактивные артриты

Реактивные артриты

Лечение

Основу терапии реактивных артритов составляют антибактериальные средства, нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды и иммунодепрессанты из группы цитостатиков.

В отношении антибактериальной терапии существуют различные точки зрения. В частности, доказана ее эффективность при урогенитальных РеА, в то время как при постэнтероколитических вариантах заболевания антибиотики не эффективны (возможно, в связи с быстрой элиминацией жизнеспособного возбудителя из первичного очага и суставных тканей).

Результаты исследований, выполненных в Скандинавии, свидетельствуют о том, что длительное применение у больных постэнтероколитическим РеА тетрациклина и ципрофлоксацина было сравнимо по эффективности с плацебо, а применение в течение 3 месяцев комбинации офлоксацина и рокситромицина у 56 больных сальмонеллезным РеА не только не отличалось от плацебо-контроля, но и способствовало более высокой частоте развития системных проявлений заболевания (у 42% пациентов по сравнению с 9% в группе плацебо).

Напротив, в последних исследованиях была обоснована целесообразность раннего назначения антибактериальных препаратов при РеА, ассоциированных с хламидийной инфекцией. И хотя убедительных данных о влиянии антибиотиков на течение суставного синдрома не получено, тем не менее доказано, что при полной элиминации хламидий реже развиваются хронические варианты течения заболевания.

Вместе с тем санация организма от хламидийной инфекции представляет собой достаточно сложную задачу. Это связано как с особенностями поражения (воспалительный процесс в урогенитальном тракте, как правило, не ограничивается уретрой, а распространяется на вышележащие отделы), так и с биологическими особенностями возбудителя.

Ретикулярные тельца — метаболически активная форма внутриклеточного существования хламидий, ответственная за их репродукцию и оказывающая цитопатический эффект. При неадекватной антибактериальной терапии ретикулярные тельца могут превращаться в промежуточные L-формы (протопласты), которые по сравнению с элементарными тельцами имеют меньшие размеры и не чувствительны к действию антибиотиков, что и является причиной персистирующего течения инфекционного процесса.

При РеА хламидийной этиологии применяются антибиотики тетрациклинового ряда: тетрациклин по 2 г/сут, метациклин (рондомицин) по 0,9 г/сут, доксициклин (вибрамицин) по 0,3 г/сут, миноциклин (миноцин) по 0,2 г/сут. Из группы макролидов эффективны эритромицин (2,0 г/сут), спирамицин (9 млн ЕД/сут), рокситромицин (0,3 г/сут), кларитромицин (0,5 г/сут), из группы фторхинолонов — ципрофлоксацин (0,5 г/сут), офлоксацин (0,6 г/сут), ломефлоксацин (0,8 г/сут).

В целом, признавая необходимость длительного применения антибактериальных препаратов при урогенитальных РеА, следует отметить, что в литературе существуют различные мнения как в отношении самих препаратов, так и сроков лечения. Наиболее часто применяются препараты из группы фторхинолонов (ципрофлоксацин — ципролет по 500 мг 2 раза в сутки).

Следует особо подчеркнуть, что антибиотики следует принимать длительно (не менее 28 дней), поскольку 10-15-дневные курсы часто оказываются неэффективными и способствуют переходу в затяжное течение заболевания. Для исключения рецидивов урогенитальных РеА, которые могут быть обусловлены повторным инфицированием, необходимо назначать антибактериальную терапию и половым партнерам.

Для повышения эффективности эрадикации хламидий рекомендуется параллельно с 28-дневным курсом антибактериальной терапии проведение двух 5-дневных курсов циклоферона по 2 мл внутримышечно ежедневно с интервалом в одну неделю, а также применение системной энзимотерапии на протяжении всего курса лечения (вобэнзим в дозе 7 драже 3 раза в сутки или флогэнзим по 2 таблетки 3 раза в сутки).

Основными средствами «актуальной» терапии РеА являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые применяются для купирования суставного синдрома (артрита, синовита, энтезита и др.). Механизм действия НПВП связан с угнетением синтеза простагландинов, кининов, активных кислородных радикалов и других провоспалительных медиаторов, подавлением адгезии нейтрофилов к эндотелию за счет ингибирования экспрессии адгезионных молекул (в частности, L-селектина), что приводит к снижению экссудативных воспалительных явлений. В последнее время доказано, что НПВП обладают также способностью уменьшать деструкцию тканей за счет торможения клеточной пролиферации.

В практической работе в настоящее время широко используются «стандартные» НПВП — диклофенак, кетопрофен, напроксен и др. При длительном применении этих препаратов нередко развиваются НПВП-индуцированные гастропатий, проявляющиеся диспепсическими нарушениями, эрозиями, язвами (в том числе и перфоративными) антрального отдела желудка или двенадцатиперстной кишки. Это происходит в результате торможения синтеза простагландинов, которые обладают физиологическим цитопротективным эффектом.

Основными факторами риска развития НПВП-индуцированной гастропатий являются пожилой возраст больных, наличие в анамнезе язвенной болезни, желудочно-кишечного кровотечения или мелены, сочетанная терапия НПВП и глюкокортикоидами, длительное лечение высокими дозами НПВП или одновременный прием 2—3 препаратов этой группы.

Создание нового класса НПВП — селективных ингибиторов ЦОГ-2 позволило в значительной степени снизить риск развития НПВП-гастропатий, при этом противовоспалительный и обезболивающий эффекты этих препаратов оказались сопоставимы с таковыми «стандартных» НПВП при одновременно более низкой токсичности в отношении почек.

В частности, найз (нимесулид) в 5—20 раз более активен в отношении ингибирования ЦОГ-2, чем другие НПВП, обладает высоким противовоспалительным эффектом, хорошим профилем гастродуоденальной переносимости, а по анальгетической активности равен индометацину, диклофенаку и пироксикаму. Для препарата характерна высокая степень связывания с белками (99%), он быстро проникает в синовиальную жидкость, создавая там адекватные терапевтические концентрации активного вещества.

Многолетняя клиническая практика показала, что выбор того или иного НПВП для каждого больного, как правило, происходит эмпирически, путем постепенного подбора препарата при неэффективности предыдущего. Врач по динамике болевых ощущений в суставах в течение 7—10 дней оценивает противовоспалительный и анальгетический эффект используемого препарата. В случае отсутствия положительного эффекта производят замену НПВП на другой, который может быть представителем той же химической группы.

При высокой активности РеА, системных проявлениях заболевания, а также недостаточной эффективности НПВП больным показано назначение глюкокортикостероидных препаратов (ГКС), обладающих выраженной противовоспалительной активностью. Доза преднизолона зависит от активности заболевания и составляет 30—60 мг/сут.

После достижения терапевтического эффекта доза препарата постепенно снижается до полной отмены. В случаях торпидного течения РеА с высокой иммунологической активностью быстрый и выраженный эффект может быть получен при назначении пульс-терапии (1000 мг метилпреднизолона 3 дня подряд в виде внутривенных инфузий).

Для повышения эффективности пульс-терапию глюкокортикоидами проводят в сочетании с циклофосфаном (1000 мг метипреда 3 дня подряд и 1000 мг циклофосфана внутривенно капельно на 400 мл изотонического раствора хлорида натрия в первые сутки терапии). Пульс-терапия оказывает отчетливый положительный эффект на клинико-лабораторную активность РеА уже спустя 1—2 дня после начала лечения.

При длительно сохраняющейся клинико-лабораторной активности РеА (хронизации процесса), протекающего с системными проявлениями (лихорадка, снижение массы тела, лимфаденопатия, анемия, поражение глаз и др.), развитием рефрактерности к проводимому лечению, в комплексную терапию включают базисные препараты, способные модифицировать течение заболевания (уменьшать выраженность суставного синдрома, включая болевой синдром и экссудативный компонент воспаления) и индуцировать ремиссию РеА. Базисные препараты обладают кумулятивным действием и их лечебный эффект развивается спустя 2—6 месяцев от начала терапии.

Наиболее широко для лечения РеА используются салазопроизводные — сульфасалазин (салазопиридазин), обладающий антибактериальным и иммуносупрессивным эффектом. Начальная доза препарата составляет 0,5 г/сут, в последующем ее увеличивают до 2—3 г/сут; минимальный курс лечения составляет 6—8 месяцев. Используются также цитостатжеские препараты — метотрексат по 7,5—15 мг в неделю, азатиоприн (имуран) по 100—150 мг/сут.

проводится по двум направлениям:1. Антибактериальная терапия.2. Терапия суставного синдрома.

Основным принципом терапии реактивного артрита является устранение первичного инфекционного очага в урогенитальном или кишечном тракте. Назначается этиологически обоснованная противомикробная терапия в оптимальных дозировках сроком не менее 4-х недель. При реактивном артрите, обусловленном хламидийной инфекцией, используются препараты групп макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов. Одномоментному лечению подлежат половые партнеры даже при отрицательных анализах на хламидиоз. В случае отсутствия динамики после проведенного антибактериального курса повторно назначают препараты другой группы.

Для ликвидации воспалительной реакции в суставах проводится лечение НПВС; при тяжелом течении артрита – кортикостероидами (преднизолоном), как системно, так и с помощью внутрисуставных и периартикулярных инъекций. Введение кортикостероидов в область крестцово-подвздошных суставов осуществляется под контролем КТ. Затяжное течение реактивного артрита может потребовать назначения противовоспалительной терапии базисными препаратами – сульфасалазином, метотрексатом.

С помощью препаратов-ингибиторов ФНО (этанерцепта, инфликсимаба) поддаются лечению даже резистентные к терапии формы болезни, купируются признаки артрита, спондилита, острого увеита. Введение стволовых клеток при реактивном артрите помогает восстановить структуру поврежденного хряща, нормализовать метаболизм, ликвидировать воспаление в суставе.

При образовании воспалительного выпота производят его эвакуацию из полости сустава. Локально используются противовоспалительные кремы, мази, гели, аппликации димексида. Из методов физиотерапии при реактивном артрите предпочтение отдается фонофорезу гидрокортизона, синусоидально-модулирующим токам (СМТ), криотерапии, ЛФК. После купирования острой степени воспаления назначаются процедуры, направленные на восстановление функций суставов – лечебные ванны (с солями Мертвого моря, сероводородные, сернистоводородные), грязелечение.

Причины болезни и патогенез

неизвестны, хотя очевидно вовлечение иммунного ответа на микроорганизмы урогенитального тракта. Полагают, что развитие иммунокомплексного синовита обусловлено чрезмерным иммунным ответом макроорганизма на микробные антигены, находящиеся вне полости сустава, с формированием иммунных комплексов, которые откладываются в синовиальной оболочке.

Роль хламидийной урогенитальной инфекции в развитии реактивного артрита. Реактивный артрит чаще всего ассоциирован с хламидийной (Chlamydia trachomatis) урогенитальной инфекцией.

Ureaplasma urealyticum встречается нечасто и только в редких случаях может быть причиной реактивного артрита.

Причинная роль других патогенов и комменсалов половых путей возможна, но для ее оценки в настоящее время не имеется достаточного количества данных.

Урогенитальная инфекция, вызываемая микроорганизмом Chlamydia trachomatis (серотипы D, K), – наиболее распространенная в европейских странах бактериальная инфекция, передающаяся половым путем, встречающаяся как у мужчин, так и у женщин. Бессимптомная инфекция особенно характерна для женщин (до 80% случаев) и часто остается нераспознанной, приводя к заражению половых партнеров и отдаленным неблагоприятным последствиям.

Хламидии – облигатные внутриклеточные паразиты, способные латентно персистировать в организме, поражая эпителиальные, гладкомышечные клетки и макрофаги. Хламидии характеризуются двухфазным циклом развития, состоящим из чередования функционально и морфологически различных форм – культивируемых элементарных (ЭТ) и некультивируемых ретикулярных телец (РТ).

Первые – метаболически неактивны, расположены внеклеточно и устойчивы к воздействию антибактериальных препаратов, их поглощение клеткой происходит путем эндоцитоза. На этой стадии ЭТ находятся внутри цитоплазматических включений – эндосом, транспортируемых в дистальные участки аппарата Гольджи, где эндосомой поглощаются необходимые для метаболизма и репликации хламидии субстанции.

После поглощения ЭТ увеличиваются и превращаются в активно делящиеся РТ. Формируется хламидийное включение – колония размером 0,6-1,5 мкм, насчитывающая до 1000 микроорганизмов. Встраивающиеся в мембрану эндосомы белки, секретируемые РТ, препятствуют их слиянию с лизосомами. Через 18-48 ч РТ вновь уплотняются.

Часть из них покидают клетку, инфицируя соседние и продолжая 40-72-часовой цикл развития. Выход хламидий из эпителиальной клетки не всегда сопровождается гибелью последней, более того, для инфицированных клеток характерна усиленная пролиферация. Важную роль в процессе выживания микроорганизма играет подавление экспрессии белков главного комплекса гистосовместимости II класса. Благодаря этому эпителиальная клетка не распознается как инфицированная иммунной системой.

Действие на хламидию антибактериального препарата ведет к прекращению конденсации РТ в ЭТ. Следствием влияния антибиотиков, особенно ?-лактамов, является образование не делящихся, но жизнеспособных персистирующих телец. Их особенностью является резкое снижение метаболизма, определяющее устойчивость к антибактериальным препаратам.

Помимо фенотипической устойчивости у хламидии выявлена устойчивость, связанная с мутацией генов. В настоящее время описаны макролидустойчивые (устойчивые ко всем макролидам) и множественноустойчивые штаммы C. trachomatis. Показано, что если микроорганизм имеет моноаллельное расположение генов резистентности, прекращение воздействия антибиотика ведет к быстрой реверсии мутантного генотипа к дикому состоянию.

Перенесенные инфекционные заболевания, чаще половой или пищеварительной системы на фоне наследственной предрасположенности к реактивному артриту — основная причина реактивного воспаления суставов. Некоторые бактериальные антигены, циркулирующие с током крови и оседающие в синовиальной жидкости, сходны по составу с тканями организма человека.

Дефектный генетический код подталкивает аутоиммунный ответ, и организм начинает разрушать не только чужеродные белки, но и собственные ткани. В результате развивается негнойное воспаление суставов. У мужчин возрастного диапазона 20—40 лет чаще встречается реакционный артрит, спровоцированный хламидиями, сопровождающийся поражениями глаз и мочеполовых органов — болезнь Рейтера. У детей заболевание бывает последствием вакцинации, ОРВИ, кишечной инфекции. Реактивный артрит у взрослых имеет такие основные причины:

  • урогенитальные инфекции — хламидиоз, микоплазмоз;
  • поражение чужеродными бактериями кишечника — дизентерия, сальмонеллез;
  • аномалии иммунной системы.

Диагностика

При выявлении характерной симптоматики или любого дискомфорта в области суставов больной должен обратиться к узкопрофильному специалисту – ревматологу.

На приёме врач должен правильно собрать анамнез данного заболевания, после чего назначить пациенту комплекс лабораторных исследований и аппаратной диагностики:

  • клинический и биохимический анализ крови;

  • общий анализ мочи;

  • другие анализы крови, посредством которых определяются следующие показатели: антитела, антиген, сиаловые кислоты и т. д.;

  • мазки из цервикального канала и уретры;

  • имунноферментный анализ;

  • посев кала на выявление патогенной микрофлоры;

  • ПЦР – анализ;

  • ректороманоскопия;

  • рентгенография (позвоночного столба, суставов нижних и верхних конечностей);

  • фиброколоноскопия;

  • магнитно-резонансная или компьютерная томография и т. д.

Диагностика реактивного артрита осуществляется на основании данных первичного осмотра, во время которых специалист выявил основные признаки этого заболевания, и результатов лабораторного и аппаратного обследования пациента. Благодаря своевременно проведённой рентгенографии врач может выявить любые, даже незначительные, изменения в опорно-двигательном аппарате.

Если у пациента, которому был диагностирован реактивный артрит, наблюдается воспаление глаз, то лечащий врач направляет его на консультацию к офтальмологу. Узкопрофильный специалист не только определит остроту зрения, но и выявит степень воспаления, после чего назначит медикаментозную терапию. 

Изменения в периферической крови при реактивном артрите проявляются повышением скорости оседания эритроцитов; в венозной крови обнаруживается рост С-реактивного белка на фоне отрицательных тестов ревматоидного фактора (РФ) и антинуклеарного фактора (АНФ). Специфическим маркером, свидетельствующим о наличии реактивного артрита, является обнаружение антигена HLA 27. Для дифференциальной диагностики реактивного артрита от артритов ревматического происхождения необходима консультация ревматолога. В зависимости от инфекции, вызвавшей реактивный артрит, пациент направляется для обследования к урологу или венерологу.

ПЦР-исследование биологического материала (крови, мазка из половых путей, кала) позволяет предположить вероятного возбудителя инфекции и причину реактивного артрита. При этом в посеве суставной жидкости возбудители отсутствуют, что позволяет дифференцировать диагноз с бактериальным артритом. При реактивном артрите рентгенография суставов не имеет решающего диагностического значения, однако нередко выявляет наличие пяточных шпор, паравертебральной оссификации, периостита костей стоп. Проведение пункции сустава или артроскопии обычно не требуется.

На данный момент не разработано единых диагностических критериев, которые были бы стандартом для обнаружения реактивного артрита. Во многом это объясняется многообразностью проявлений данного заболевания и его сходством с другими ревматологическими патологиями. Каждый из этапов в диагностике реактивных артритов очень важен, так как может предоставить информацию о течении болезни и исключить другие патологии. Первым этапом является общий осмотр пациента и сбор анамнеза. Затем для уточнения диагноза применяют лабораторные и инструментальные методы.

alt

Общий осмотр проводится на приеме у врача. Первичное обследование может провести врач-терапевт или семейный врач, но наибольшую информацию о поражении суставов сможет собрать ревматолог. При сопутствующих признаках поражения глаз или других органов прибегают к помощи соответствующих специалистов.

  • Характер поражения суставов. При реактивном артрите, в том числе при синдроме Рейтера, суставы обычно поражаются несимметрично. Кроме того, в отличие от многих других заболеваний воспалительный процесс затрагивает суставную сумку и сухожилия мышц. Соответствующие симптомы врач обнаруживает именно при объективном осмотре пациента.
  • Эрозии на слизистой оболочке полости рта. Эрозии на слизистых оболочках рта (реже половых органов или на коже) также повышают вероятность того, что у пациента именно реактивный артрит. Нередко пациенты замечают небольшие изъязвления, но не придают им большого значения, так как не могут связать их с поражением суставов. Из-за этого врач должен сам внимательно осмотреть слизистые оболочки.
  • Симптомы поражения глаз. Поражение глаз и суставов характерно для синдрома Рейтера. При других вариантах реактивных артритов оно чаще всего отсутствует. Таким образом, признаки воспаления глаз показывают, что нужно делать дальнейшие анализы, направленные на поиски именно мочеполовой инфекции.
  • Признаки хронической мочеполовой инфекции. При подозрении на реактивный артрит врачу нужно осмотреть наружные половые органы. Покраснение слизистой оболочки могут указывать на хронический воспалительный процесс. Это предопределит направление диагностических тестов и поможет исключить другие заболевания суставов.

Кроме того, врач уточняет, не болел ли пациент в последние месяцы различными инфекционными заболеваниями. Обращают внимание на такие характерные проявления как

в области половых органов, жжение во время мочеиспускания, рвота или диарея, а также кашель и признаки простуды. Отсутствие этих симптомов при опросе пациента не исключает диагноз реактивного артрита. Дело в том, что такие инфекции нередко протекают скрыто, без симптомов и заканчиваются спонтанным выздоровлением (

). Тем не менее, отсутствие признаков острой инфекции при опросе снижает вероятность диагноза.

Лабораторные методы исследования являются наиболее информативными при диагностике реактивного артрита и синдрома Рейтера. С их помощью можно определить характерные для данного заболевания изменения в анализе крови, а также обнаружить признаки инфекционного процесса, который запустил патологическую цепочку. По результатам лабораторных исследований возможна окончательная постановка диагноза.

Анализ крови

Анализ крови при реактивном артрите имеет огромное значение, так как в нем можно обнаружить много характерных изменений. В зависимости от цели исследования может быть взята как кровь из вены, так и кровь из пальца. При необходимости по ходу лечения кровь будут брать еще несколько раз, чтобы подтвердить положительную тенденцию. Изменения при реактивном артрите и синдроме Рейтера будут наблюдаться как в общем, так и в

. В первую очередь они указывают на наличие воспалительного процесса.

  • Лейкоцитоз. Повышение уровня лейкоцитов более 9 млн/мл является признаком воспалительного процесса. При реактивных артритах лейкоцитоз будет умеренным, обычно до 11 – 12 тысяч.
  • Повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Данный показатель также является признаком воспалительного процесса. Норма составляет у мужчин до 10 мм/ч, у женщин – до 15 мм/ч. Ложное повышение СОЭ может наблюдаться во время беременности или у пожилых людей (после 60 лет).
  • Умеренная анемия. Понижение уровня эритроцитов и гемоглобина (менее 110 г/л).
  • Обнаружение в крови С-реактивного белка. Этот белок свидетельствует о наличии в организме острого воспалительного процесса. Его концентрация обычно прямо пропорциональна интенсивности воспаления. Кроме С-реактивного белка могут быть обнаружены и другие признаки воспалительного процесса – сиаловые кислоты, серомукоид.

Другие специфические анализы проводятся для исключения определенных заболеваний. Прежде всего, это ревматоидный фактор и LE-клетки. Эти анализы проводятся не во всех лабораториях и требуют отдельного направления от врача.

Анализ мочи

Анализ мочи в определенных случаях также может указать на присутствие воспалительного процесса. Кроме того, многие ревматические заболевания, поражающие суставы, влияют и на работу почек. Таким образом, анализ мочи проводят, в том числе и для того, чтобы обнаружить поражение почек.

  • Протеинурия – выделение с мочой повышенного количества белков крови.
  • Микрогематурия – присутствие в моче небольшого количества крови. Обычно это количество настолько мало, что не меняет цвет мочи и не может быть замечено невооруженным глазом. Кровь обнаруживают с помощью специального биохимического анализа.
  • Лейкоцитурия – повышенное выделение лейкоцитов с мочой. Может наблюдаться вследствие лейкоцитоза, инфекционного или воспалительного процесса в почках.

Анализ кала

Анализ кала проводят для обнаружения кишечной инфекции, которая могла стать причиной развития реактивного артрита. С его помощью иногда удается обнаружить повышенное количество бактерий из семейств Salmonella, Shigella, Yersinia. Кал пациента просят принести самостоятельно в специальной стерильной емкости. Повторный анализ может понадобиться в конце лечения, чтобы подтвердить его успешность.

Как уже отмечалось выше, данный антиген сильно повышает риск развития ряда заболеваний суставов, в том числе и реактивных артритов. Анализ назначается пациентам с признаками поражения суставов на ранней стадии, когда симптомы, позволяющие точно поставить диагноз, еще не появились. При наличии антигена HLA-B27 у пациента вероятность, что поражение суставов вызвал реактивный артрит, очень высока. Поэтому врач сможет раньше начать лечение и предотвратить возможные осложнения.

Анализ проводится методом

). Она позволяет с высокой точностью определить наличие генов в

, отвечающих за образование данного антигена. Для анализа необходима венозная кровь пациента. Перед сдачей крови не рекомендуется

), так как это может повлиять на конечные результаты.

Если результат анализа оказывается положительным, это повышает вероятность того, что у пациента реактивный артрит примерно в 20 раз. Другими словами, врач может быть почти уверен в правильности постановки диагноза уже на ранней стадии болезни. Шанс того, что при положительном результате теста воспаление суставов все же не аутоиммунной природы составляет приблизительно 10 – 15%. Отрицательный результат анализа на HLA-B27 не исключает диагноз «реактивный артрит», но сильно снижает его вероятность.

– клинический анализ крови (выявление повышения СОЭ);- клинический анализ мочи (определение патологии почек и уретрита);- исследование первой порции мочи (для подтверждения уретрита);- культуральный урогенитальный тест (выявление этиологического агента);- функциональные тесты почек и печени;- выявление НLA-B27;- рентген пораженных и крестцово-подвздошных суставов;- ЭКГ;- эхокардиограмма;- офтальмологический осмотр (при поражении глаз);- тесты на исключение других ревматических болезней (определение ревматоидного фактора [ревматоидный артрит] и мочевой кислоты в сыворотке крови [подагра]).

Прогноз на выздоровление и превентивные меры

В целях профилактики реактивного артрита специалисты рекомендуют проводить комплекс мероприятий:

  • избегать случайных половых связей, во время которых можно заразиться урогенитальными инфекциями;

  • соблюдать личную гигиену;

  • вести здоровый образ жизни;

  • употреблять в пищу полезные продукты;

  • своевременно проходить медицинское обследование и т. д.

Автор статьи:Каплан Александр Сергеевич | Врач-ортопед

Образование: диплом по специальности «Лечебное дело» получен в 2009 году в медицинской академии им. И. М. Сеченова. В 2012 году пройдена аспирантура по специальности «Травматология и ортопедия» в Городской клинической больнице им. Боткина на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф.

Другие врачи

5 лучших рецепта от грибка ногтей

Интерфероны: плацебо или лекарство? Мифы и научные факты!

При своевременном и грамотном лечении, признаки болезни затухают за полгода и более не возобновляются. У некоторых больных рецидивы случаются, а заболевание приобретает хронический вид. Запущенный недуг проходит с тяжелыми и частыми обострениями и осложнениями. Чтобы избежать возникновения реактивного артрита, необходимо соблюдать меры профилактики инфекций, вызывающих его.

Использование презервативов при половых контактах, отсутствие случайных интимных связей поможет избежать урогенитальных инфекций. Необходимо следить за личной гигиеной, не допускать сильного охлаждения тела рационально питаться и избавиться от пагубных привычек. Инфекционные очаги внутри организма должны подвергаться срочной терапии. Время от времени людям с отягощенной наследственностью нужно проходить обследования и соблюдать рекомендации врача по образу жизни.

Реактивный артрит лечение и прогноз

Прогноз при РеА в основном благоприятный, по крайней мере в сравнении с такими нозологическими формами, как ревматоидный артрит или анкилозирующий спондилоартрит. Длительность болезни в среднем составляет 3-5 месяцев, однако у части пациентов (в 10—15% случаев) заболевание приобретает затяжное течение с выраженным суставным синдромом, поражением глаз, кожи и слизистых оболочек.

Отдаленный прогноз реактивного артрита вариабелен. У 35% пациентов воспалительные признаки исчезают в течение полугода, и в последующем болезнь не возобновляется. У такого же количества пациентов отмечаются рецидивы с явлениями артрита, энтерита, системными реакциями. В 25% случаев течение артрита приобретает первично хронический характер с тенденцией к незначительному прогрессированию. Еще у 5% больных наблюдается тяжелая форма реактивного артрита, приводящая со временем к деструктивным и анкилозирующим изменениям суставов и позвоночника.

Основной мерой предупреждения реактивного воспаления суставов является профилактика первичных кишечных (сальмонеллеза, иерсиниоза, кампилобактериоза, дизентерии) и мочеполовых (хламидиоза) инфекций.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Справочник по болезням
Adblock detector