Серозный выпот в брюшной полости

Патофизиология скопления жидкости в брюшной полости у собак и кошек

Нарушение закона Старлинга, обуславливающего образование и выведение тканевой жидкости, то есть:

  • снижение коллоидного осмотического давления в плазме (транссудат);
  • повышение гидростатического давления при венозном и/или лимфатическом оттоке (транссудат, модифицированный транссудат);
  • усиление сосудистой проницаемости (экссудат).

Клинические признаки, связанные с развитием асцита:

  • увеличение объема брюшной полости;
  • затруднение дыхания в случае, когда массивное скопление жидкости оказывает давление на диафрагму;
  • плевральный выпот и подкожный отек в случае развития гипоальбуминемии.

Клинические признаки, наблюдаемые у животных при асците и связанные с первичной причиной накопления жидкости:

  • диарея или потеря веса в случае ЭПБ;
  • полиурия/полидипсия при хронических заболеваниях почек;
  • тромбоэмболические заболевания при ЭПБ и НПБ;
  • желтуха в случае печеночной недостаточности или желчного перитонита;
  • непереносимость физической нагрузки и коллапс при сердечной недостаточности и тампонаде сердца;
  • анурия и уремия при скоплении мочи в брюшной полости;
  • коллапс при скоплении крови в брюшной полости.

Собака с выраженным скоплением асцитической жидкости и значительным увеличением объема брюшной полости. Асцит вызван хронической патологией печени

Выявление асцита обычно происходит во время физикального осмотра. При толчкообразной пальпации брюшной полости для диагностики асцита и новообразований волна жидкости передается от одной руки к другой руке через брюшную полость. Асциты следует дифференцировать от других причин увеличения объема брюшной полости.

Рентгенографическое исследование органов брюшной полости редко оказывается информативным при значительном выпоте, кроме подтверждения наличия жидкости, поскольку из-за асцита происходит уменьшение контрастности органов (так называемый симптом «матового стекла»). Для выявления небольших объемов жидкости, особенно в случае осумкованного асцита, более чувствительным методом является ультразвуковое исследование.

На ранних этапах развития этого состояния пациенты не имеют никаких жалоб, скопление свободной жидкости можно обнаружить только с помощью УЗИ. Видимая симптоматика проявляется, когда количество транссудата превышает полтора литра, человек ощущает:

  • увеличение брюшной части живота и массы тела;
  • ухудшение общего самочувствия;
  • чувство распирания в брюшной полости;
  • отечность нижних конечностей и тканей мошонки (у мужчин);
  • отрыжку;
  • изжогу;
  • тошноту;
  • затруднение дыхания;
  • метеоризм;
  • тахикардию;
  • выпячивание пупочного узла;
  • дискомфорт и болезненные ощущения в животе;
  • нарушения стула и мочевыделения.

При скоплении в брюшине большого количества выпота человек может слышать характерный плеск жидкости и ощущать волну.

Если ультразвуковое исследование брюшной полости показало имеющуюся избыточную влагу, лечащему врачу необходимо точно установить первопричину патологического состояния. Проведение откачивания скопившегося транссудата не является эффективным методом лечения асцита.

Классификация

В зависимости от количества жидкости в брюшной полости говорят о нескольких степенях патологического процесса:

  1. Небольшой асцит (не более 3 л).
  2. Умеренный (3–10 л).
  3. Значительный (массивный) (10–20 л, в редких случаях – 30 л и более).

По инфицированности асцитического содержимого выделяют:

  • стерильный (неинфицированный) асцит;
  • инфицированный асцит;
  • спонтанный бактериальный перитонит.

По ответу на проводимую терапию асцит бывает:

  • транзиторным. Исчезает на фоне проводимого консервативного лечения параллельно с улучшением состояния пациента навсегда либо до периода очередного обострения патологического процесса;
  • стационарным. Появление жидкости в брюшной полости не является случайным эпизодом, в незначительном объеме сохраняется даже несмотря на адекватную терапию;
  • резистентным (торпидным, или рефрактерным). Большой асцит, который не удается не только купировать, но и даже уменьшить большими дозами диуретиков.

Если скопление жидкости продолжает неуклонно увеличиваться и достигает огромных размеров, вопреки проводимому лечению, такой асцит называют напряженным.

Свойства серозной асцитической жидкости

Серозная асцитическая жидкость

Транссудат

Модифицированный транссудат

Экссудат

Прозрачность Прозрачный Незначительное помутнение

Часто мутный; содержит кровь

Удельный вес {amp}lt;1,017 1,017-1,025 {amp}gt;1,025

Белок (г/л) {amp}lt;25 25-50 {amp}gt;25

Ядерные клетки (на мм3) {amp}lt;2500 {amp}lt;7000 {amp}gt;7000

Цитологическое исследование

  • Преобладают макрофаги и мезотелиальные клетки
  • Реактивные мезотелиальные клетки
  • Инфицированный: нейтрофилы; макрофаги; внутриклеточные бактерии.
  • Асептический: лимфоциты; макрофаги.
  • Карциноматоз: злокачественные клетки
  • Свойства несерозной асцитической жидкости
  • Несерозная асцитическая жидкость
  • Внешний вид и запах Состав Цитология
  • Желчь Желтого /коричневатого/зеленоватого цвета Билирубин Различная
  • Кровь Геморрагическая
  • Содержащая кровь
  • Гемоглобин
  • Кровь
  • Эритроциты
  • Лимфа Мутная белая/кремовая
  • Кремовый слой при отстаивании
  • Триглицериды{amp}gt;плазма
  • Холестерин
  • Лимфоциты
  • Капельки жира
  • Моча Желтого цвета
  • С запахом мочи
  • Креатинин{amp}gt;плазма моча≈плазма
  • Просачивание из сосудов (накопление крови, лимфы).
  • Просачивание из внутренних органов (накопление желчи, мочи).

Таким образом, асцит образуется вследствие одного или нескольких различных патофизиологических механизмов.

Определенную информацию можно получить путем макроскопической оценки асцитической жидкости однако, точную природу ее возникновения можно установить только с помощью лабораторных исследований.

Классификация причин асцитов в соответствии с составом жидкости и частотой встречаемости каждого типа жидкости. АВ – артериовенозная; КПВ – каудальная полая вена; ИПК – инфекционный перитонит кошек; ЖК – желудочно-кишечный; ПСШ – портосистемный шунт

Состав жидкости – Заболевания – Частые причины -Редкие причины

Транссудат – гипоальбуминемия

  • Печеночная недостаточность
  • Энтеропатия с потерей белка
  • Нефропатия с потерей белка
  • Отсутствуют
  • Воспалительные заболевания кишечника
  • Гломерулонефрит
  • Врожденный ПСШ (редко)
  • Цирроз
  • Алиментарная лимфосаркома
  • Лимфангиэктазия
  • Амилоидоз
  • Подпеченочная гипертония при пресинусоидальной блокаде (асцитическая жидкость может быть транссудатом)
  • Последствия лигирования ПСШ Тромбоз портальной вены: окклюзия сосуда в результате перекрута.
  • Окклюзия сосуда в результате сдавливания (при грыже)
  • портальная
  • гипертензия
  • Внутрипеченочная портальная гипертензия
  • Хронический гепатит
  • Цирроз
  • Идиопатический фиброз печени;
  • АВ фистула печени: новообразования печени;
  • фасциолез (в Великобритании не встречается)
  • Надпеченочная портальная гипертензия при постсинусоидальной блокаде
  • Компрессия/обструкция каудальной полой вены
  • Нет Облитерирующие эндофлебиты печеночных вен:
  • синдром Бадца-Киари; «извитая» КПВ (после травмы); тромбоз КПВ и образование фиброзных волокон в ее просвете; трехпредсердное сердце (cor triatrium dexter)
  • Тампонада сердца Идиопатическое кровотечениев
  • полость перикарда
  • Гемангиосаркома правого предсердия
  • Опухоль основания сердца
  • Рестриктивный перикардит: мезотелиома; септический перикардит
  • Правосторонняя сердечная недостаточность
  • Поражение клапанного аппарата сердца
  • Дилатационная кардиомиопатия
  • Новообразования в полости сердца
  • Ангиостронгилез, дирофиляриоз (в Великобритании не встречается)
  • Септический (бактериальный)
  • Перфорация ЖКТ
  • Мигрирующее инородное тело
  • Проникающая рана
  • Заворот/инфаркт ЖКТ
  • Разрыв матки при пиометре
  • Мезоцестоидоз (в Великобритании не встречается)
  • Микоз
  • Нокардиоз или актиномикоз
  • Экссудат – воспаление
  • Асептический ИПК
  • Лимфоцитарный холангиогепатит у кошек
  • Панкреатит
  • Карциноматоз
  • Панникулит
  • Разрыв диафрагмы с ущемлением органов
  • Желчь – просачивание желчи
  • Травматический разрыв желчного пузыря
  • Некротизирующий холецистит
  • Перфорация общего желчного протока (травма, желчные камни)
  • Перфорация язвы в проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки
  • Кровь – кровотечение
  • Системные нарушения свертывания
  • Разрыв гематомы или гемангиомы селезенки
  • Разрыв гемангиосаркомы печени или селезенки
  • Травматический разрыв печени или селезенки
  • Перекрут селезенки
  • Перекрут доли печени
  • Амилоидоз печени у кошек
  • Печеночная пурпура у кошек
  • Лимфа – обструкция лимфатических сосудов или просачивание
  • Кардиомиопатия
  • Лимфангиэктазия
  • Обструкция кишечника
  • Новообразования, в частности феохромоцитома
  • Моча – разрыв мочевых путей
  • Разрыв мочевого пузыря
  • Разрыв почки
  • Разрыв уретры
  • Заболевания и изменения, при которых происходит увеличение объема брюшной полости, что можно принять за асцит
  • Новообразования органов брюшной полости
  • Сахарныйдиабет
  • Гиперадренокортицизм
  • Ожирение
  • Кисты яичников
  • Парапростатические кисты
  • Беременность
  • Пиометра
  • Задержка мочи (обструкция мочеиспускательного канала или атония мочевого пузыря)

При градиенте {amp}gt; 11 г/л выпот
является результатом портальной гипертензии, при
{amp}lt; 11 г/л выпот представляет собой транссудат, образовавшийся вследствие гипоальбуминемии. Этот тест
применяют в гуманной медицине при исследовании
пациентов с асцитами, также его можно использовать
и при обследовании собак.

У кошек высокое содержание белка в пробе экссудативного выпота является характерным признаком
развития лимфоцитарного холангита или, что встречается чаще, выпотной формы инфекционного перитонита кошек (ИПК). При ИПК концентрация общего белка в асцитической жидкости обычно превышает
35 г/л и содержит больше глобулинов, чем альбуминов.

Выявление бактерий в асцитической жидкости является признаком контаминации,
если только выявленные микроорганизмы не являются внутриклеточными. При обнаружение экссудата
необходимо обязательное проведение посева для выделения бактериальной культуры.

Дальнейшие исследования, необходимые для выявления причины развития асцита, приведены в

Дальнейшие исследования при асците. АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время, АВ –
артериовенозный; КПВ – каудальная полая вена; ДКМ – дилатационная кардиомиопатия; ОКА крови – общий
клинический анализ крови;

БХ – биохимический анализ сыворотки крови; ЭКГ – электрокардиограмма; ПРФ –
продукты распада фибрина; ИПК – инфекционный перитонит кошек; OSPT – одностадийный метод определения
протромбинового времени; Иα 1-П – ингибитор α1-протеиназы; PIVKA – белок, индуцированный отсутствиемвитамина К; ЭПБ – энтеропатия с потерей белка;

  • Исследование Результаты
  • Транссудат ОКА крови Умеренная (микроцитарная) анемия при ПСШ
  • БХ анализ сыворотки крови Гипоальбуминемия ({amp}lt;15 г/л);
    Уровень глобулинов снижен приЭПБ, в норме при НПБ
  • Повышение уровня ферментов печени при заболеваниях печени
  • Уровень желчных кислот повышен при ПСШ
  • Анализ мочи Протеинурия при НПБ
  • Соотношение белок; креатинин в моче Значение повышено при НПБ
  • Определение Иα1-П в кале Значение повышено при ЭПБ
  • Визуальные методы исследования брюшной полости
  • Размеры печени
  • ПСШ
  • Портальная флебография Обструкция воротной вены, ПСШ
  • Рентгенография грудной клетки Гидроторакс
  • Модифицированный транссудат
  • ОКА крови Умеренная (микроцитарная) анемия при заболеваниях печени
  • Воспалительная картина в лейкограмме при септическом перитоните
  • Желчные кислоты Уровень повышен при заболеваниях печени
  • УЗИ брюшной полости Первичные заболевания печени
  • Застойные вторичные заболевания печени
  • АВ фистула печени
  • Артериограмма печени АВ фистула
  • Диагностическая лапаротомия Биопсия печени
  • Выявление новообразования
  • Рентгенография грудной клетки Заболевания сердца
  • Тип асцитической жидкости
  • Исследование Результаты
  • Модифицированный транссудат
  • УЗИ сердца Тампонада сердца
  • ДКМ
  • Правосторонняя сердечная недостаточность
  • ЭКГ Тампонада сердца
  • Правосторонняя сердечная недостаточность
  • Ангиография Патологические изменения в КПВ
  • Экссудат ОКА крови ИПК: нейтрофилия, лимфопения
  • Воспалительная картина в лейкограмме при панкреатите
  • Глобулины сыворотки крови Уровень повышен при ИПК {amp}gt; 70 г/л
  • Культивирование пробы асцитической Септический перитонит
  • Серологический тест на коронавирусы Указывает на переболевание животного коронавирусной инфекцией (но не позволяет поставить диагноз ИПК)
  • В сыворотке крови и асцитической жидкости может быть повышен уровень амилазы и липазы поджелудочной железы и повышена ИРПЛ и ТПИ
  • Панкреатит (наиболее специфическим тестом является оценка
  • ИРПЛ всыворотке крови. Чувствительность и специфичность исследования асцитическойжидкости неизвестна)
  • УЗИ Панкреатит
  • Диагностическая лапаротомия Выявление и устранение причины септического перитонита
  • Выявление карциноматоза
  • Кровь Тесты для оценки свертываемости крови (OSPT, АЧПВ, ПРФ, PIVKA,
    уровень d-димера)
  • Нарушения всвертывающей системе крови
  • Оценка состояния животного с точки
    зрения развития шока
  • Кровотечение вследствие травмы
  • Разрыв гемангиомы/гемангиосаркомы
  • Рентгенография брюшной полости Новообразования селезенки или печени
  • Рентгенография грудной клетки Метастазы
  • УЗИ Новообразование селезенки или печени
  • Диагностическая лапаротомия При кровотечении вследствие травмы – отсутствие ответной реакции на инфузионную терапию
  • Выявление и хирургическое удаление новообразования
  • Желчь Диагностическая лапаротомия Выявление области просачивания желчи и хирургическое лечение
  • Лимфа Уровеньхолестерина васцитической
    жидкости ниже,чем в сыворотке
  • Выявление лимфы
  • Уровень триглицеридов в асцитическойжидкости выше, чем в сыворотке
  • Выявление лимфы
  • Лимфангиография Выявление области просачивания лимфы или обструкции лимфатического сосуда
  • Диагностическая лапаротомия Выявление области просачивания лимфы с последующим лигированием сосуда или удалением части сосуда с обструкцией
  • Моча Концентрация креатинина в асцитическойжидкости выше, чем в сыворотке
  • Выявление наличия мочи вбрюшной полости (мочевина способна проникать через перитонеальную оболочку, поэтому оценка ее концентрации в асците менее информативна)
  • Внутривенная урография
  • Цистография
  • Выявление области просачивания мочи
  • Диагностическая лапаротомия Выявление области просачивания мочи и хирургическое лечение

Причины асцита

Причины асцита брюшной полости разнообразны и всегда связаны с каким-то серьезным нарушением в организме человека. Брюшная полость является замкнутым пространством, в котором не должно образовываться лишней жидкости. Это место предназначено для внутренних органов – там находится желудок, печень, желчный пузырь, часть кишечника, селезенка, поджелудочная железа.

Когда происходит нарушение барьерной, выделительной и резорбтивной функции, экссудат перестает нормально всасываться и скапливается в животе, в результате чего и развивается асцит.

ТОП 10 причин возникновения асцита брюшной полости:

  1. Болезни сердца. Асцит может развиваться из-за сердечной недостаточности, либо по причине констриктивного перикардита. Сердечная недостаточность может явиться следствием практически всех кардиологических заболеваний. Механизм развития асцита в данном случае будет связан с тем, что гипертрофированная сердечная мышца не в состоянии перекачивать необходимые объемы крови, которая начинает скапливаться в кровеносных сосудах, в том числе и в системе нижней полой вены. В результате высокого давления жидкость будет выходить из сосудистого русла, формируя асцит. Механизм развития асцита при перикардите примерно такой же, но в данном случае воспаляется наружная оболочка сердца, что приводит к невозможности его нормального наполнения кровью. В дальнейшем это сказывается на работе венозной системы;
  2. Болезни печени. В первую очередь, это цирроз, а также рак органа и синдром Бадда-Киари. Цирроз может развиваться на фоне гепатита, стеатоза, приема токсичных лекарственных средств, алкоголизма и иных факторов, но всегда сопровождается гибелью гепатоцитов. В итоге нормальные клетки печени замещаются рубцовой тканью, орган увеличивается в размерах, пережимает воротную вену и поэтому развивается асцит. Также способствует выходу лишней жидкости снижение онкотического давления, потому что сама печень уже не в состоянии синтезировать белки плазмы и альбумины. Усугубляет патологический процесс целый ряд рефлекторных реакций, запускаемых организмом в ответ на печеночную недостаточность;
  3. Болезни почек. Обуславливается асцит хронической почечной недостаточностью, которая возникает в результате самых разнообразных болезней (пиелонефрит, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь и т. д.). Болезни почек приводят к тому, что повышается артериальное давление, натрий вместе с жидкостью задерживается в организме, в итоге формируется асцит. Снижение онкотического давления плазмы, приводящее к асциту, также может происходить на фоне нефротического синдрома;
  4. Болезни органов пищеварения способны спровоцировать избыточное скопление жидкости в брюшной полости. Это может быть панкреатит, хроническая диарея, болезнь Крона. Сюда же можно отнести любые процессы, происходящие в брюшине и препятствующие лимфатическому оттоку;
  5. Различные поражения брюшины способны спровоцировать асцит, среди них разлитой, туберкулезный и грибковый перитонит, перитонеальный карциноз, рак толстого кишечника, желудка, молочной железы, яичников, эндометрия. Сюда же относится псевдомиксома и мезотелиома брюшины;
  6. Асцит может развиваться при повреждении лимфатических сосудов. Это случается из-за травмы, из-за наличия в организме опухоли, дающей метастазы, из-за заражения филяриями (глистами, откладывающими яйца в крупных лимфатических сосудах);
  7. Полисерозит является заболеванием, при котором асцит выступает в комплексе с иными симптомами, среди которых плеврит и перикардит;
  8. Системные заболевания способны приводить к накоплению жидкости в брюшине. Это ревматизм, ревматоидный артрит, красная волчанка и пр.;
  9. Белковая недостаточность – один из факторов, предрасполагающих к формированию асцита;
  10. Привести к асциту способна микседема. Это заболевание сопровождается отечностью мягких тканей и слизистых оболочек, манифестирует при нарушении синтеза тироксина и трийодтиронина (гормонов щитовидной железы).

Итак, в основе асцита могут находиться самые различные воспалительные, гидростатические, метаболические, гемодинамические и иные нарушения. Они влекут за собой ряд патологических реакций организма, в результате которых интерстициальная жидкость пропотевает сквозь вены и скапливается в брюшине.

Асцит при онкологии

Как уже было сказано, онкологические (опухолевые) заболевания характеризуются бесконтрольным размножением опухолевых клеток. Грубо говоря, любая опухоль может стать причиной развития асцита, если произойдет метастазирование опухолевых клеток в печень с последующим сдавливанием печеночных синусоидов и повышением давления в системе воротной вены. Однако существуют некоторые опухолевые заболевания, которые осложняются асцитом чаще других.

Причиной асцита может быть:

  1. Канцероматоз брюшины. Данным термином обозначается поражение брюшины опухолевыми клетками, которые метастазируют в нее из опухолей других органов и тканей. Механизм развития асцита при этом такой же, как при мезотелиоме.
  2. Мезотелиома. Данное злокачественное новообразование встречается крайне редко и происходит непосредственно из клеток брюшины. Развитие опухоли приводит к активации иммунной системы с целью уничтожения опухолевых клеток, что проявляется развитием воспалительного процесса, расширением кровеносных и лимфатических сосудов и пропотеванием жидкости в брюшную полость.
  3. Рак яичников. Хотя яичники и не относятся к органам брюшной полости, листки брюшины участвуют в фиксации данных органов в малом тазу. Этим объясняется тот факт, что при раке яичников патологический процесс легко может распространиться на брюшину, что будет сопровождаться повышением проницаемости ее сосудов и образованием выпота в брюшной полости. На поздних стадиях заболевания может отмечаться метастазирование рака в листки брюшины, что усилит выход жидкости из сосудистого русла и приведет к прогрессированию асцита.
  4. Рак поджелудочной железы. Поджелудочная железа является местом образования пищеварительных ферментов, которые выделяются из нее по протоку поджелудочной железы. После выхода из железы данный проток сливается с общим желчным протоком (по которому отходит желчь из печени), после чего они вместе впадают в тонкий кишечник. Рост и развитие опухоли вблизи места слияния данных протоков может привести к нарушению оттока желчи из печени, что может проявляться гепатомегалией (увеличением размеров печени), желтухой, кожным зудом и асцитом (асцит развивается на поздних стадиях заболевания).
  5. Синдром Мейгса. Данным термином обозначается патологическое состояние, характеризующееся скапливанием жидкости в брюшной и в других полостях организма (например, в плевральной полости легких). Причиной заболевания считаются опухоли органов малого таза (яичников, матки).

Асцит у новорожденных часто встречается при гемолитической болезни плода; у детей раннего возраста – при гипотрофии, экссудативных энтеропатиях, врожденном нефротическом синдроме. Развитие асцита может сопровождать различные поражения брюшины: разлитой перитонит неспецифической, туберкулезной, грибковой, паразитарной этиологии; мезотелиому брюшины, псевдомиксому, перитонеальный карциноз вследствие рака желудка, толстого кишечника, молочной железы, яичников, эндометрия.

Асцит может служить проявлением полисерозита (одновременного перикардита, плеврита и водянки брюшной полости), который встречается при ревматизме, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, уремии, а также синдрома Мейгса (включает фиброму яичника, асцит и гидроторакс).

Частыми причинами асцита выступают заболевания, протекающие с портальной гипертензией – повышением давления в портальной системе печени (воротной вене и ее притоках). Портальная гипертензия и асцит могут развиваться вследствие цирроза печени, саркоидоза, гепатоза, алкогольного гепатита; тромбоза печеночных вен, вызванного раком печени, гипернефромой, заболеваниями крови, распространенным тромбофлебитом и т. д.; стеноза (тромбоза) воротной или нижней полой вены; венозного застоя при правожелудочковой недостаточности.

К развитию асцита предрасполагает белковая недостаточность, заболевания почек (нефротический синдром, хронический гломерулонефрит), сердечная недостаточность, микседема, болезни ЖКТ (панкреатит, болезнь Крона, хроническая диарея), лимфостаз, связанный со сдавлением грудного лимфатического протока, лимфоангиоэктазиями и затруднением лимфооттока из брюшной полости.

Гипоальбуминемия

Альбумины являются основой для обеспечения коллоидного осмотического давления в плазме, поэтому очень низкая концентрация альбуминов сыворотки крови приводит к появлению чистого транссудата в межклеточном пространстве. Этот процесс может начаться в любой момент после падения концентрации ниже 15 г/л. Жидкость может накапливаться в плевральной полости (гидроторакс), в тканях (отек) и в брюшной полости (асцит).

Чистый транссудат может образовываться в одной или нескольких указанных областях, но точную локализацию предугадать невозможно.

Снижение концентрации альбуминов в сыворотке крови, достаточное для начала образования асцита, наиболее вероятно связано с потерей белка, либо вследствие экскреции белка с фекалиями через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (энтеропатия с потерей белка, ЭПБ), либо через гломерулы с мочой (нефропатия с потерей белка, НПБ).

Портальная гипертензия как причина скопления жидкости в брюшной полости у собак и кошек Повышение венозного гидростатического давления в портальной сосудистой сети приводит к появлению асцита; эти нарушения часто сопровождаются отеком стенки толстого кишечника и диареей. Область возникновения портальной гипертензии определяет природу асцитической жидкости, поскольку проницаемость кровеносных сосудов различна.

Подпеченочная обструкция портального кровотока (участка сосуда перед его впадением в печень) приводит к появлению жидкости, бедной белком (транссудат), поскольку стенка капилляров, идущих от внутренних органов, сравнительно непроницаема для белков.

Скопление жидкости в брюшной полости у кошек и собак

Наоборот, надпеченочная обструкция портального кровотока является причиной скопления жидкости, богатой белком, поскольку синусоиды и лимфатические протоки печени выстланы фенестрированным эндотелием и проницаемы для альбуминов. Накапливающаяся жидкость обычно классифицируется как модифицированный транссудат из-за присутствия в нем белка, хотя может быть установлено, что это на самом деле транссудат с высоким содержанием белка, не модифицированный после образования.

Содержащийся в нем белок указывает на наличие высокой проницаемости сосудистой стенки.

Следовательно, в случае внутрипеченочной обструкции портального кровотока содержание белка в асцитической жидкости будет варьироваться в зависимости от локализации обструкции внутри печени. Перипортальный фиброз, вероятнее всего, станет причиной накопления жидкости с низким содержанием белка, в то время как фиброз центральной вены или обструкция печеночной вены приведет к накоплению жидкости, более насыщенной белком.

Симптомы

Симптомы, которыми проявляется асцит (см. фото), конечно, сильно зависят от тяжести состояния. Если асцит легкой степени заболевания, то не проявляется никаких симптомов, его трудно выявить даже с помощью инструментальных обследований, помогает только УЗИ или КТ брюшной полости.

Если асцит является серьезным, сопровождается следующими симптомами:

  1. Вздутие и тяжесть живота.
  2. Вздутие, разбухание и увеличение объема живота.
  3. Проблемы с дыханием из-за давления содержимого брюшного полости на диафрагму. Сдавливание приводит к диспноэ (одышка, короткое и быстрое дыхание).
  4. Боли в животе.
  5. Плоский пупок.
  6. Отсутствие аппетита и мгновенное ощущение сытости.
  7. Опухшие лодыжки (отёк) из-за избытка жидкости.
  8. Другие типичные симптомы заболевания, такие как портальная гипертензия (сопротивление прохождению потока крови) при отсутствии цирроза печени.

В зависимости от причин патология может развиваться внезапно или постепенно, нарастая на протяжении нескольких месяцев. Обычно пациент обращает внимание на изменение размера одежды и невозможность застегнуть пояс, увеличение веса. Клинические проявления асцита характеризуются ощущениями распирания в животе, тяжестью, абдоминальными болями, метеоризмом, изжогой и отрыжкой, тошнотой.

По мере нарастания количества жидкости живот увеличивается в объеме, пупок выпячивается. При этом в положении стоя живот выглядит отвисшим, а в положении лежа становится распластанным, выбухающим в боковых отделах («лягушачий живот»). При большом объеме перитонеального выпота появляется одышка, отеки на ногах, затрудняются движения, особенно повороты и наклоны туловища. Значительное повышение внутрибрюшного давления при асците может приводить к развитию пупочной или бедренной грыж, варикоцеле, геморрою, выпадению прямой кишки.

Асцит при туберкулезном перитоните вызван вторичным инфицированием брюшины вследствие генитального туберкулеза или туберкулеза кишечника. Для асцита туберкулезной этиологии также характерны похудание, лихорадка, явления общей интоксикации. В брюшной полости, кроме асцитической жидкости, определяются увеличенные лимфоузлы вдоль брыжейки кишечника. Экссудат, полученный при туберкулезном асците, имеет плотность {amp}gt;1016, содержание белка 40-60 г/л, положительную реакцию Ривальта, осадок, состоящий из лимфоцитов, эритроцитов, эндотелиальных клеток, содержит микобактерии туберкулеза.

Асцит, сопровождающий перитонеальный карциноз, протекает с множественными увеличенными лимфоузлами, которые пальпируются через переднюю брюшную стенку. Ведущие жалобы при данной форме асцита определяются локализацией первичной опухоли. Перитонеальный выпот практически всегда имеет геморрагический характер, иногда в осадке обнаруживаются атипичные клетки.

При синдроме Мейгса у пациенток выявляется фиброма яичника (иногда злокачественные опухоли яичника), асцит и гидроторакс. Характерны боли в животе, выраженная одышка. Правожелудочковая сердечная недостаточность, протекающая с асцитом, проявляется акроцианозом, отеками голеней и стоп, гепатомегалией, болезненностью в правом подреберье, гидротораксом. При почечной недостаточности асцит сочетается с диффузным отеком кожи и подкожной клетчатки – анасаркой.

Асцит, развивающийся на фоне тромбоза воротной вены, носит упорный характер, сопровождается выраженным болевым синдромом, спленомегалией, незначительной гепатомегалией. Вследствие развития коллатерального кровообращения нередко возникают массивные кровотечения из геморроидальных узлов или варикозно увеличенных вен пищевода. В периферической крови выявляется анемия, лейкопения, тромбоцитопения.

Асцит, сопровождающий внутрипеченочную портальную гипертензию, протекает с мышечной дистрофией, умеренной гепатомегалией. На коже живота при этом хорошо заметно расширение венозной сети в виде «головы медузы». При постпеченочной портальной гипертензии стойкий асцит сочетается с желтухой, выраженной гепатомегалией, тошнотой и рвотой.

Асцит при белковой недостаточности, как правило, небольшой; отмечаются периферические отеки, плевральный выпот. Полисерозиты при ревматических заболеваниях проявляются специфическими кожными симптомами, асцитом, наличием жидкости в полости перикарда и плевры, гломерулопатией, артралгиями. При нарушениях лимфооттока (хилезном асците) живот быстро увеличивается в размерах. Асцитическая жидкость имеет молочный цвет, пастообразную консистенцию; при лабораторном исследовании в ней выявляются жиры и липоиды. Количество жидкости в брюшинной полости при асците может достигать 5-10, а иногда и 20 литров.

Осложнения

При наличии в брюшной полости большого количества жидкости может развиваться дыхательная недостаточность и перегрузка правых отделов сердца из-за сдавления поднятой вверх диафрагмой лёгких и крупных сосудов.  В случае присоединения инфекции возможно развитие перитонита (воспаления брюшины), который является крайне тяжёлым заболеванием, требующим неотложного хирургического вмешательства.

Наличие экссудата может привести к образованию фиброзных тканей или (в более поздний период) кальцификации, которые ухудшают функционирование суставов или серозных оболочек. Влияние на кровообращение и функционирование органов, покрытых этими оболочками, оказывают спайки лепестков плевры (ателектаз или эмфизема легочной артерии) или брюшины (непроходимость кишечника).

асцит

В случае радужной оболочки глаза спайки могут вызвать нарушение её подвижности и глаукому.

Накопление экссудата в суставах вызывает дегенеративные изменения, которые могут быть причиной мучительных заболеваний.

Важным осложнением является возможность заражения кровеносной системы экссудативной жидкостью и образование абсцессов.

Просачивание

Системные нарушения свертывания, разрыв крупных кровеносных сосудов или обильно кровоснабжаемых органов, таких как печень и селезенка, могут привести к появлению крови в брюшной полости. Просачивание из лимфатических сосудов брюшной полости приведет к образованию хилезного выпота, который в большинстве случаев связан с первичной патологией лимфатической системы (например, с лимфангиэктазией) или является следствием обструкцией, вызванной опухолью.

Как лечить асцит?

Лечение асцита должно начинаться как можно раньше и проводиться только опытным врачом, так как в противном случае возможно прогрессирование заболевания и развитие грозных осложнений. В первую очередь необходимо определить стадию асцита и оценить общее состояние пациента. Если на фоне напряженного асцита у больного развиваются признаки дыхательной недостаточности или сердечной недостаточности, первостепенной задачей будет уменьшение количества асцитической жидкости и снижение давления в брюшной полости.

Независимо от того, что спровоцировало асцит, общие назначения следующие:

  • постельный или полупостельный (с подниманием с кровати только в случае физиологической необходимости) режим;
  • ограничение, а в запущенных случаях – полное исключение натрия из пищи. Достигается ограничением (или исключением) употребления поваренной соли.

Если асцит возник из-за цирроза печени, то при снижении в крови количества натрия ограничивают и прием жидкости в разном виде (чай, соки, супы) – до 1 литра.

Это может быть или их комбинация с препаратами калия, или калий-сберегающие мочегонные. Также назначают:

  • при циррозе печени – гепатопротекторы (препараты, защищающие клетки печени);
  • при низком количестве белка в крови – белковые препараты, которые вводят внутривенно капельно. Как пример – альбумин, свежезамороженная плазма (ее вводят, если при асците наблюдаются нарушения со стороны свертывающей системы крови);
  • при сердечно-сосудистой недостаточности – препараты, поддерживающие работу сердца (их подбирают в зависимости от того, какова причина сбоя)

Хирургические методы лечения асцита применяют при:

  • значительном скоплении свободной жидкости в брюшной полости;
  • если консервативные методы показывают низкую результативность или не показывают ее вообще.

Основные хирургические методы, которые применяют при асците, это:

  1. Лапароцентез. Происходит удаление экссудата через прокол полости живота под контролем УЗИ. После операции устанавливается дренаж. За одну процедуру удаляется не более 10 л воды. Параллельно пациенту вводят капельно солевые растворы и альбумин. Осложнения очень редки. Иногда в месте прокола происходят инфекционные процессы. Не проводится процедура при нарушениях свертываемости крови, сильном вздутии живота, травмах кишечника, ветральной грыже и беременности.
  2. Трансъюгулярное внутрипеченочное шунтирование. Во время операции искусственным путем сообщаются печеночная и воротная вены. У пациента могут возникнуть осложнения в виде внутрибрюшного кровотечения, сепсиса, артериовенозного шунтирования, инфаркта печени. Не назначают операцию, если у больного присутствуют внутрипеченочные опухоли или кисты, окклюзия сосудов, обтурация желчных протоков, сердечно-легочные патологии.
  3. Трансплантация печени. Если асцит развился на фоне цирроза печени, то может быть назначена пересадка органа. Шанс на такую операцию выпадает немногим пациентам, поскольку донора найти сложно. Абсолютными противопоказаниями к трансплантации являются хронические инфекционные патологии, тяжелые нарушения работы других органов, онкологические заболевания. Среди самых тяжелых осложнений – отторжение трансплантата.

Причиной образования асцитической жидкости при опухоли может быть сдавливание кровеносных и лимфатических сосудов брюшной полости, а также поражение брюшины опухолевыми клетками. В любом случае для эффективного лечения заболевания необходимо полностью удалить злокачественное новообразование из организма.

В лечении онкологических заболеваний может применяться:

  1. Химиотерапия. Химиотерапия является основным методом лечения канцероматоза брюшины, при котором опухолевые клетки поражают оба листка серозной оболочки брюшной полости. Назначаются химические препараты (метотрексат, азатиоприн, цисплатин), которые нарушают процессы деления опухолевых клеток, тем самым приводя к уничтожению опухоли. Основной проблемой при этом является тот факт, что данные средства нарушают также деление нормальных клеток во всем организме. В результате этого в период лечения у пациента могут выпадать волосы, могут появляться язвы желудка и кишечника, может развиться апластическая анемия (недостаток красных клеток крови вследствие нарушения процесса их образования в красном костном мозге).
  2. Лучевая терапия. Суть данного метода заключается в высокоточном воздействии радиацией на опухолевую ткань, что приводит к гибели опухолевых клеток и уменьшению размеров новообразования.
  3. Хирургическое лечение. Заключается в удалении опухоли посредством хирургической операции. Данный метод особенно эффективен при доброкачественных опухолях либо в том случае, когда причиной асцита является сдавливание кровеносных или лимфатических сосудов растущей опухолью (ее удаление может привести к полному выздоровлению пациента).

Лечения хронических болезней почек, которые могут стать причиной асцита, практически всегда сложный и длительный процесс. В зависимости от конкретного вида заболевания, решается вопрос о необходимости назначения гормонов-глюкокортикостероидов, проведения операции по коррекции пороков, постоянного гемодиализа или другого лечебного мероприятия. Однако общие принципы терапии данных патологий едины. К ним относятся следующие рекомендации:

  1. Ограничение соли. Так как при нарушении почечных функций нарушается выведение электролитов, прием даже небольшого количества соли может привести к задержке жидкости и повышению артериального давления. Максимально допустимая доза при данных заболеваниях – не более 1 г/сут. Такого количества можно достичь, употребляя пресную пищу и неподсоленные напитки.
  2. Регулярный контроль токсических веществ в крови. Это мероприятие помогает предотвратить развитие тяжелых осложнений, таких как повреждение мозга (энцефалопатия).
  3. Поддержание достаточного диуреза. При хроническом повреждении органа, у человека в крови начинают накапливаться токсичные вещества. Именно они приводят к нарушениям сна, постоянной слабости, снижению работоспособности и плохому самочувствию. Поэтому важно регулярно использовать мочегонные средства, для улучшения выведения «шлаков».
  4. Уменьшение воспалительного процесса. При аутоиммунных заболеваниях, таких как гломерулонефрит, красная волчанка, ревматоидный артрит, необходимо снижать иммунные функции организма. За счет этого, почечные ткани будут повреждаться значительно меньше. Как правило, для этой цели используют гормоны-глюкокортикостероиды (Преднизолон, Дексаметазон) или препараты иммуносупрессанты (Сульфасалазин, Метотрексат).
  5. Прием нефропротекторных препаратов. Ингибиторы АПФ и БРА помимо защитного действия на сердце, обладают аналогичным действием на почки. Улучшая состояние их микрососудов, они профилактируют их дальнейшее повреждение и отдаляют от пациента гемодиализ.

Одним из основных этапов лечения асцита при циррозе печения является приостановление прогрессирования патологического процесса в ней и стимуляция восстановления нормальной печеночной ткани. Без соблюдения данных условий симптоматическое лечение асцита (применение мочегонных препаратов и повторные лечебные пункции) будет давать временный эффект, однако в конечном итоге все закончится смертью пациента.

Лечение цирроза печени включает:

  1. Гепатопротекторы (аллохол, урсодезоксихолевую кислоту) – препараты, улучшающие обмен веществ в клетках печени и защищающие их от повреждения различными токсинами.
  2. Эссенциальные фосфолипиды (фосфоглив, эссенциале) – восстанавливают поврежденные клетки и повышают их устойчивость при воздействии токсических факторов.
  3. Флавоноиды (гепабене, карсил) – нейтрализуют свободные радикалы кислорода и другие токсические вещества, образующиеся в печени при прогрессировании цирроза.
  4. Препараты аминокислот (гептрал, гепасол А) – покрывают потребность печени и всего организма в аминокислотах, необходимых для нормального роста и обновления всех тканей и органов.
  5. Противовирусные средства (пегасис, рибавирин) – назначаются при вирусном гепатите В или С.
  6. Витамины (А, В12, Д, К) – данные витамины образуются или депонируются (хранятся) в печени, а при развитии цирроза их концентрация в крови может значительно снижаться, что приведет к развитию ряда осложнений.
  7. Диетотерапию – рекомендуется исключить из рациона продукты, которые увеличивают нагрузку на печень (в частности жирную и жареную пищу, любые виды алкогольных напитков, чай, кофе).
  8. Пересадку печени – единственный метод, позволяющий радикально решить проблему цирроза. Однако стоит помнить, что даже после успешной пересадки следует выявить и устранить причину возникновения заболевания, так как в противном случае цирроз может поразить и новую (пересаженную) печень.

Прогноз для жизни

Наличие асцита существенно утяжеляет течение основного заболевания и ухудшает его прогноз. Осложнениями самого асцита могут стать спонтанный бактериальный перитонит, печеночная энцефалопатия, гепаторенальный синдром, кровотечения. К неблагоприятным прогностическим факторам у пациентов с асцитом относят возраст старше 60 лет, гипотонию (ниже 80 мм рт.

Прогноз при асците во многом определяется основным заболеванием. Он считается серьёзным, если, вопреки проводимому лечению, объём жидкости в брюшной полости продолжается быстрыми темпами увеличиваться. Прогностическое значение самого асцита состоит в том, что его нарастание усугубляет тяжесть основного заболевания.

Диагностический подход

Наличие свободной жидкости в брюшной полости может быть подтверждено путем визуальных методов исследования (см. выше). В целом диагностический подход к пациентам с асцитами следующий:

  • Определение концентрации альбуминов сыворотки крови. При значении {amp}lt; 15 г/л, вероятнее всего, асцит будет представлять собой чистый транссудат, и дальнейшая диагностика должна быть направлена на выявление причины. Исследование жидкости, взятой с помощи абдоминоцентеза, вероятнее всего, будет неинформативно.
  • При значении альбуминов сыворотки крови более 15 г/л необходимо выполнить абдоминоцентез с целью взятия пробы асцитической жидкости и проведения дальнейшей ее классификации на основе лабораторного анализа ее состава, цитологического исследования и культивирования. После установление природы асцитической жидкости проводят специфические исследования для выявления причины, вызвавшей асцит.

Абдоминоцентез

Аспирацию жидкости при осумкованной форме асцита, когда выпот локализуется небольшими участками, следует проводить под контролем УЗИ, что необязательно при значительных флюктуирующих объемах жидкости. В последнем случае пробу асцитической жидкости аспирируют вслепую с помощью иглы или, что более предпочтительно, с помощью наигольного катетера.

Для проведения абдоминальной пункции животное обычно фиксируют в латеральном боковом положении, поскольку при этой укладке происходит смещение петель кишечника от брюшной стенки. Согласно теоретическим данным, иглу при пункции брюшной полости лучше всего проводить через практически лишенную сосудов белую линию, каудальнее пупка и ниже серповидного слоя жировой ткани.

Однако при значительном асците после абдоминоцентеза у животного может наблюдаться постоянное просачивание асцитической жидкости из места пункции. В таких случаях пунктировать брюшную полость рекомендуется в стороне от средней линии тела, т. к. мышечная ткань после пункции будет способствовать закрытию образовавшегося отверстия.

Диагностический перитонеальный лаваж проводят, если объем асцитической жидкости даже под контролем ультразвука оказывается слишком мал для взятия пробы с целью исследования состава выпота (см. «Руководство по неотложной помощи и интенсивной терапии у собак и кошек» – BSAVA Manual of Canine and Feline Emergency and Critical Care).

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Справочник по болезням
Adblock detector